Video 1: Togets venstre side set fra et senere forbipasserende tog.
Forord
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane.
Havarikommissionen undersøger ulykker og hændelser på jernbaneområdet med henblik på at forbedre jernbanesikkerheden og forebygge ulykker.
I overensstemmelse med jernbaneloven afspejler denne redegørelse Havarikommissionens undersøgelser og sikkerhedsmæssige vurderinger af omstændighederne ved ulykken eller hændelsen samt dens årsager og konsekvenser.
Undersøgelserne har alene et jernbanesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller erstatningsansvar. Derfor kan enhver brug af denne redegørelse til andre formål end at forbedre jernbanesikkerheden eller forebygge jernbaneulykker og -hændelser, føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger.
Eftertryk - også i uddrag - er tilladt med tydelig kildeangivelse.
Generelt
|
Sagsnummer: |
2025-16 |
|
Dato: |
07-01-2025 |
|
Tidspunkt: |
02:31 |
|
Sted: |
Ullerslev, spor 2 |
|
Uheldstype: |
Hændelse |
|
Uheldskategori: |
Andet |
|
Kørselskategori: |
Togkørsel |
|
Infrastrukturforvalter: |
Banedanmark |
|
Jernbanevirksomheder: |
DB Cargo |
Personskade
|
Omkomne |
Alvorligt tilskadekomne |
Lettere tilskadekomne |
|
|
Passagerer: |
|
|
|
|
Personale: |
|
|
|
|
Personer i overkørsel: |
|
|
|
|
Uautoriseret: |
|
|
|
|
Andre: |
|
|
|
Underretning
Havarikommissionen modtog underretning d. 07-01-2025 kl. 02:56 fra Banedanmark om et veksellad på tog 8232, som var blevet observeret stå skævt på en vogn i Ullerslev. Der var ingen melding om skader eller tilskadekomne. Havarikommissionen valgte at indlede en undersøgelse, for at klarlægge om hændelsen under andre omstændigheder kunne have ført til en alvorlig ulykke.
Fakta
Beskrivelse af hændelsen
Da godstog 8232, fra Fredericia til Høje Taastrup, holdt stille i Ullerslev, observerede lokomotivføreren i et modkørende tog, at et veksellad stod skævt på en vogn.
Vekselladet på tog 8232 var den foregående aften blevet læsset på en lommevogn/containerbærevogn i Fredericia.
Et sted mellem Middelfart og Odense faldt vekselladets højre, forreste hjørne ned fra containertappen/bærebeslaget, og støttede herefter imod vognens bund. Dette fik vekselladet til at kæntre.
Omkomne, kvæstede og skader i øvrigt
Ingen kom til skade ved hændelsen, og skaderne begrænsede sig til ridser i bunden af lommevognen og en let bøjet containerstøttebuk.
Undersøgelser
Gennemførte undersøgelser
Undersøgelsen af hændelsen har indtil videre omfattet:
- Undersøgelser af vogn og veksellad i Nyborg d. 07-01-2025, herunder forsøg med læsning og fejllæsning af vekselladet på vognen.
- Interviews med involveret personale og vidner.
- Fremvisning af læsse- og togklargøringsprocedurer.
- Gennemgang af videoovervågningsoptagelser fra Fredericia, Middelfart og Odense.
- Fotogrammetri for vurdering af vekselladets placering ved afgang fra Fredericia.
- Vurdering af risiko for kollision med modkørende tog.
- Indhentning af vejrdata.
Foreløbige resultater
Undersøgelserne har indtil videre bl.a. afdækket følgende:
- Vekselladet indeholdt varer og havde en totalvægt på 8.202 kg.
- Varerne var læsset i den forreste halvdel af vekselladet.
- Vekselladets forende var ved afgang fra Fredericia læsset ved siden af to af vognens containertappe, som ellers skulle medvirke til at fastholde vekselladet på sin position.
- Fotogrammetri udført på videoovervågningsoptagelser viste, at vekselladets forende var forskudt ca. 26 centimeter (cm) mod venstre ved afgang fra Fredericia.
- Vekselladets bagende var sandsynligvis korrekt placeret på en af to containertappe. Det andet hjørne var sandsynligvis halvt nede over tappen.

Figur 1: Fotogrammetri udført på optagelse fra videoovervågning i Fredericia. Gul linje: korrekt placeret veksellad. Rød linje viser det forskudte veksellad.

Figur 2: Tegning over placering af veksellad.
- Middelvind 15,3 m/s fra syd-sydvest. Vindstød på op til 27,3 m/s.
- Vekselladets forende forskød sig yderligere mod venstre på et tidspunkt efter passage af Middelfart Station og inden passage af Odense Station. Herved var der ikke længere støtte under vekselladets højre, forreste hjørne, som derefter sank ned på bunden af vognens lomme. Vekselladet kæntrede ca. 23 grader mod højre.
- Vekselladets tyngdepunkt befandt sig efter kæntring centralt inden for vognens støttende punkter, hvorfor Havarikommissionen fandt det usandsynligt, at vekselladet skulle flytte sig yderligere under påvirkning fra vognens bevægelser under kørslen eller fra vinden.
- Vekselladets største afvigelse i sideretningen efter kæntring, ift. et korrekt placeret veksellad, var højre, forreste, øverste hjørne, som var forskudt 57 cm i retning mod togets højre side.
- Vekselladets højre, forreste, øverste hjørne stak 27 cm ud over Banedanmarks læsseprofil. Denne afvigelse befandt sig i en højde af 2,67 meter (m) over skinneoverkant.
- Kørsel med gods som i højre side stak 27 cm ud over Banedanmarks læsseprofil i en højde af 2,67 m, ville have krævet en særlig tilladelse, og skulle have været foretaget med restriktioner på togets normale rute fra Fredericia til Høje Taastrup. Disse restriktioner bestod af krav om ikke at møde andre transporter på togets højre side på Lillebæltsbroen, imellem Slagelse og Sorø, Ringsted spor 3 og Roskilde spor 4.
- Tog 8232 mødte ingen modgående transporter på togets højre side under sin kørsel frem til Ullerslev.
- Det modkørende tog, som opdagede det kæntrede veksellad i Ullerslev, kørte igennem spor 3, og passerede således på godstogets højre side. Afstanden imellem sporene i Ullerslev udgjorde ingen risiko for kollision imellem de to tog.
- Skulle tog 8232 på sin rute have mødt et modgående passagertog på højre side netop der, hvor der var kortest afstand til nabosporet, ville der have været ca. 80 cm. imellem de to tog. Denne afstand er forbundet med nogen usikkerhed, da de to tog kunne have mindre sidevejsbevægelser ifm. kørslen.


Figur 3: Tegningen angiver Banedanmarks læsseprofil for de to spor det sted på togets rute hvor der er mindst afstand imellem sporene (på Lillebæltsbroen). Et korrekt placeret veksellad er markeret med grønt. Det kæntrede veksellad, som det så ud efter passage af Middelfart er markeret med rødt. Et passagertog er tegnet ind i sporet til højre.

Video 2: Togets højre side set under gennemkørsel i Odense.
Den videre undersøgelse
Kraftpåvirkningerne som vekselladet blev udsat for, da det kæntrede undervejs imellem Middelfart og Odense, stammede dels fra dynamiske kræfter, som følge af togets hastighed og bevægelser igennem kurver og evt. sporskifter, samt fra vindstød på op til 27,3 m/s imod togets højre side.
Om det var dynamiske kræfter, vinden eller evt. en kombination, som flyttede vekselladet mod venstre og væk fra støtten under højre, forreste, nederste hjørne, er genstand for yderligere undersøgelser.
Jernbanevirksomhedens sikkerhedsledelsessystem (SLS) skulle bl.a. håndtere de farer, som jernbanegodstransport udgjorde. Dette var forankret i en risikoprofil. Risikoprofilen skulle via risikovurderinger sikre, at faren for kollision som følge af overskridelse af profilforhold, var mitigeret ved barrierer, så risikoen var acceptabel.
Virksomhedens opsatte barrierer vil blive undersøgt nærmere.
De foreløbige undersøgelser har vist, at vekselladet ikke var korrekt læsset fra udgangsstationen. Læsning af vekselladet blev udført af jernbanevirksomhedens kunde.
Klargøring af toget, herunder kontrol af læsning, var opgaver som blev udført af jernbanevirksomhedens medarbejdere i Fredericia. De barrierer som var afhængige af medarbejdere vil blive analyseret ift. menneskelige faktorer.
Afhængig af resultaterne fra ovenstående undersøgelser, vil behovet for supplerende undersøgelser løbende blive vurderet.
Kontakt til Havarikommissionen
Hvis du har spørgsmål til denne publikation, er du meget velkommen til at kontakte os.
