Passager fastklemt i dør ved igangsætning på Østerport Station d. 27-12-2024

Fredag d. 27-12-2024 kl. 15:41 på Østerport Station spor 4.

IC tog 161 afgik rettidigt kl. 15:41 fra Østerport Station spor 4.

Ca. 25 sekunder (sek.) inden havde en passager fået venstre underarm i klemme i gummilisten på togets forreste indstigningsdør, da passageren forsøgte at stige ombord på toget, mens dørene var ved at lukke.

Toget afgik fra Østerport Station, og passageren blev slæbt med af toget. Et vidne forsøgte at hjælpe passageren fri, men passageren snublede, da toget kom op i hastighed, faldt ned mellem tog og perron og blev herved kørt over af toget. I løbet af dette kom passagerens håndled fri af gummilisten.

Vidner, herunder en akutsygeplejerske, ydede førstehjælp til passageren, indtil Politiet, ambulancereddere og akutlæge kom frem.

Passageren blev svært kvæstet bragt til Rigshospitalet med politieskorte, men omkom dagen efter, som følge af de kvæstelser passageren pådrog sig ved ulykken.

På baggrund af underretningen om den alvorlige ulykke besluttede Havarikommissionen at iværksætte en undersøgelse i henhold til Jernbanelovens §81 og Jernbanesikkerhedsdirektivet.

Undersøgelsen har bl.a. omfattet interviews med de involverede parter, gennemgang af videoovervågning fra Østerport Station samt gennemgang af relevante udleverede dokumenter.

Havarikommissionen gennemførte undersøgelser på ulykkesstedet samt foretog test af klemsikring d. 03-09-2025.

Undersøgelser og test blev gennemført i samarbejde med DSB.

Undersøgelsesrapporten har været sendt i høring hos de berørte parter med henblik på at sikre, at de faktuelle oplysninger var korrekte. De modtagne kommentarer er blevet indarbejdet i relevant omfang.

• Passageren (som omkom)
• Lokomotivfører tog 161 (Lkf)
• Togfører tog 161 (Tgf)
• Vidne (som forsøgte at hjælpe passageren fri)

Tog 161 bestod af to togsæt og var oprangeret med ER 2018 forrest og ER 2036 bagest. Toglængden var 153 meter (m).

Hvert ER togsæt bestod af fire vogne, dvs. otte vogne i alt.

Tgf ville imellem arbejdsopgaverne opholde sig i tjenestekupeen, som befandt sig i den næst-bagerste vogn.

Figur 1. Illustration af de to koblede ER togsæt, med angivelse af placering af passager, Tgf samt kørselsretning.

Perronen til Østerport spor 4 deltes med spor 3. Stationen var beliggende i km 3,1 på Banedanmarks strækning TIB 10 mellem Helsingør og København H.

I enden nærmest København H var der adgang til perronen gennem stationens forhal via trappe og rulletrappe. Mellem rulletrappen og perronen var der automatiske døre.

På tidspunktet for ulykken var temperaturen ca. 5 grader C, og middelvinden ca. 2,6 m/s fra sydvest. Solen gik ned kl. 15:43.

Vejret vurderedes ikke at have haft indflydelse på ulykken.

Tgf var kommet til Østerport Station med et andet tog og stod klar på perronen, da tog 161 ankom. Toget var oprangeret af to ER togsæt og ud over Lkf var Tgf eneste personale på toget.

Toget ankom i god tid og servicepersonalet på Østerport Station fik forsynet toget med catering til 1. klasse. Alt virkede roligt. Tgf var i vogn 11, som var bageste vogn i det bageste togsæt.

Toget havde afgang 15:41, men fordi Tgf var i den bageste ende af toget, ventede Tgf lidt med at lukke dørene. Tgf måtte lukke dørene 50 sek. før afgang, men ventede til 40 sek. før afgang. Tgf var sikker på disse tidspunkter, da Tgf holdt øje med sin BILL [enhed til billettering, der blandt andet kan vise et rigtiggående ur samt afgangstidspunkt].

Tgf lavede almindelig afgangsprocedure ved at fløjte i trillefløjten og derefter brumme signal ”luk døre” til Lkf [brummesignaler blev afgivet med kupénøgle af Tgf ved et dørsted, og gav et lydsignal i førerrummet hos Lkf, der aktiverede dørlukningen. Denne startede med en advarselstone inden dørlukningen påbegyndtes]. Da Tgf lavede efterkontrol af yderdørene, efter de var lukkede, så han en passager komme for sent til toget. Tgf så, at passageren trykkede på døråbningsknappen, mens dørene var lukkede, for herefter at tage et skridt tilbage. Dette havde Tgf ofte oplevet andre passagerer gøre. Tgf havde ikke opfattelsen af, at passageren sad fast. Tgf overvejede at kalde passageren ned til sig, men vurderede, at det ville tage så lang tid, at det ville forsinke toget.

Tgf lukkede sin egen dør og brummede signal til afgang. Toget kørte til Nørreport, hvor Lkf kontaktede Tgf og gav besked om, at der var sket en ulykke. Tgf bemærkede ikke noget usædvanligt da toget afgik fra Østerport Station, men oplevede det som en ganske almindelig afgangsprocedure.

Tgf beskrev det at være eneste personale på to ER sæt som normalt og mente, at det kunne man godt overskue. Tgf fortalte endvidere, at der ikke på denne strækning var opgivet formelle krav til, hvor Tgf skulle opholde sig men, at man skulle foretage afgangsproceduren fra det sted, hvor man bedst muligt kunne overskue toget. Denne dag valgte Tgf at tage udgangspunkt fra tjenestekupeen i det bageste togsæt, som var et krav, når toget senere skulle passere Storebælt.

Et vidne har til Politiet forklaret, at vidnet stod på perronen og ventede på sit tog. Vidnet så passageren komme løbende til toget (tog 161), idet dørene begyndte at lukke. Passageren stak sin arm ind i døråbningen, og dørene lukkede omkring passagerens arm. Passageren begyndte at råbe, da passageren ikke kunne få sin arm fri fra togdørene. Vidnet løb hen til passageren og hev i passageren i et forsøg på at få armen fri.

Vidnet forklarede, at toget begyndte at køre, imens passagerens arm fortsat sad fast i togets døre. Vidnet begyndte at hive hårdere i passageren i endnu et forsøg på at få armen fri.

Vidnet løb med toget langs perronen og forsøgte fortsat at få passagerens arm fri, men toget kørte hurtigere, og passageren blev trukket langs perronen. Da de nåede til perronens ende, kunne vidnet ikke længere holde fast i passageren, der blev trukket ned under toget.

Jernbanelovens kapitel 9 beskrev ordensbestemmelser for ophold på infrastrukturforvalterens og jernbanevirksomhedens område.

I §45 i denne stod bl.a.: ’Det er forbudt at stige på tog, når dørene er under lukning, og at hindre den automatiske dørlukning i tog.’

SIN DSB

DSBs sikkerhedsinstruks (SIN DSB) instruks 5 beskrev lokomotiv- og togførers opgaver ved afgangsprocedure og visuel efterkontrol af døre. Togførers opgaver var bl.a., at: ’overvåge ind- og udstigning, indlede afgangsproceduren 50 sekunder før afgang, afgive fløjtesignal og foretage visuel efterkontrol af, at der ikke er passagerer eller genstande i klemme i udvendige døre eller mellem perron og tog’

ODI ER

Operatørens Drifts Instruktioner for ER togsæt beskrev ligeledes, at togføreren måtte indlede afgangsproceduren 50 sek. inden afgangstid, og at togføreren, samt eventuelt øvrigt togpersonale der deltog i afgangsproceduren, skulle udføre visuel efterkontrol efter indstigningsdørene var lukkede. Herefter kunne togføreren lukke den indstigningsdør, afgangsproceduren blev foretaget fra og afgive færdigmelding til lokomotivføreren, der kunne igangsætte toget.

Fejlloggen for ER 2018 viste ikke meldinger om fejl på den pågældende indstigningsdør eller andre, for ulykken, relevante fejl i tidsrummet for ulykken.

ER 2018 blev efter politiets undersøgelser kørt på værksted, hvor indstigningsdørene, herunder klemsikringen, blev gennemgået af DSB personale.

Der blev under denne gennemgang ikke konstateret fejl på indstigningsdørene.

Indstigningsdørene på ER togsæt 2018 var beklædt med gult piktogram med advarsel om klemrisiko. Desuden var der påsat et mærke med teksten: ’Pas på! Bloker ikke døren når den lukker’.

Foto 1. Advarselspiktogram samt mærke med tekst.

Politiets undersøgelse af ER togsæt 2018, foretaget på København H kort efter ulykken, viste, at både piktogram og mærke var påklæbet den pågældende indstigningsdør. Indstigningsdøren var samme grå farve som ovenstående foto.

Havarikommissionen besigtigede d. 03-09-2025 ER 2011, der var udstyret med Tebel indstigningsdøre. To af indstigningsdørenes klemsikringer blev i den forbindelse testet.

I den første test blev indstigningsdørene fysisk blokeret, så de blev holdt ca. 40 cm åbne. Dørene forsøgte at lukke tre gange, og det kunne høres, at den pneumatiske cylinder blev udluftet. Dørene gik ikke selv i åben position, men var til at skubbe op uden nævneværdig modstand.

Ved de efterfølgende test anvendtes en afprøvningsklods med en bredde på ca. 78 mm. og højde på ca. 40 mm.

Dørene blev blokeret med afprøvningsklodsen på den brede led. Døren forsøgte at lukke helt i fem gange og slap aldrig helt. Afprøvningsklodsen kunne, mens den pneumatiske cylinder var trykløs, trækkes ud med let modstand.

Video 1. Test med afprøvningsklods på 78 mm.

Dørene blev blokeret med afprøvningsklodsen på den smalle led (40 mm). Dørene lukkede helt i, gummilisterne mellem indstigningsdørene deformeredes omkring afprøvningskoldsen og det hørtes tydeligt, at kraftoverføringsarmen gik imod endestoppet og døren derved låste. Afprøvningsklodsen kunne trækkes ud med moderat modstand.

Video 2. Test med afprøvningsklods på 40 mm.

Ovenstående test svarede til funktionskontrol af klembeskyttelse i ’Arbejdsinstruktionen for Eftersyn af indstigningsdøre, Tebel’.

Der blev herefter udført flere test, hvor døren blev forsøgt blokeret med et håndled. I alle tilfældene lukkede døren helt i og låste. I nogle af tilfældene var det muligt at trække hånden fri, i andre tilfælde var det ikke, selv ved brug af stor kraft. Forsøgene blev gentaget med et armbåndsur om venstre håndled, der kunne hånden i ingen af tilfældene trækkes fri.

Som en del af DSBs uddannelse af togførere blev klemsikringen på litra ER/MF gennemgået.

Under denne uddannelse var der krav om, at eleverne gennemgik et e-læringsmodul, der blandt andet beskrev klemsikringens virkemåde. Desuden blev der, som en del af den praktiske uddannelse, lukket en dør med en arm i klemme for at tydeliggøre for eleverne, hvad der skete i sådan et tilfælde.

Tgf valgte at udføre afgangsproceduren fra den næst-bagerste indstigningsdør, da Tgf senere skulle passere Storebæltsforbindelsen med det pågældende tog. Her var det et krav, at Tgf skulle opholde sig i den bageste tjenestekupe.

Fra Tgfs placering ved togets næst-bagerste indstigningsdør, var det ikke muligt at se rulletrappen, den almindelige trappe mod perronen eller døren som passageren benyttede til at gå ud på perronen.

Da passageren kom til syne for Tgf var afgangsproceduren allerede indledt.

Det var Tgf opfattelse, at det var en passager der kom for sent til toget og tolkede situationen som om, at passageren forsøgte at åbne dørene ved at trykke på knappen til døråbning. Dette havde Tgf oplevet mange gange tidligere.

Passageren gav ikke udtryk for, at der var noget galt og forsøgte ikke med fagter at tilkalde sig Tgfs opmærksomhed, mens Tgf var på perronen.

Passagerens placering i forhold til lys og skygge på perronen, den mørke baggrund for enden af perronen samt den lyse farve på passagerens jakke betød, at det var vanskeligt at se passagerens venstre arm tydeligt fra Tgfs placering. Afstanden på 113 m bidrog til dette.

At passageren ikke forsøgte at trække sig fri eller tilkalde sig opmærksomhed, kunne indikere, at passageren enten forventede, at indstigningsdøren ville gå op, hvis den blev blokeret, eller at toget ikke ville afgå, så længe passageren havde armen i klemme i indstigningsdøren.

Passageren bar noget mellem højre arm og brystkassen. Udsigten til at tabe dette kunne afholde passageren fra bruge højre arm til at tilkalde sig opmærksomhed.

Piktogrammet, som advarede mod at blokere døren, var sandsynligvis synligt for passageren, men det var sandsynligt, at passageren skulle bruge mere tid, end der var til rådighed, for at opfatte piktogrammet og træffe en beslutning på baggrund af det.