Nærved kollission på Nr. Asmindrup Station d. 27-03-2024

D. 02-04-2024 kl. 08:17 blev Havarikommissionen, via mail, underrettet af Lokaltog (LT) om en hændelse, som var sket seks dage forinden.

Et tog på Nr. Asmindrup Station var igangsat uden en kørtilladelse og var kørt ud imod et tog, der var på vej ind på stationen.

Begge tog blev bragt til standsning, inden en kollision fandt sted.

Afstanden mellem de to tog efter standsningen blev vurderet til at være ca. 30-40 meter (m).

På baggrund af, at hændelsen under lidt andre omstændigheder kunne have medført en alvorlig ulykke, besluttede Havarikommissionen at indlede en undersøgelse, jf. Jernbanelovens § 81.

Havarikommissionen besigtigede hændelsesstedet d. 24-04-2024.

Onsdag d. 27-03-2024 kl. 18:45 var to regionaltog i risiko for at kollidere med hinanden på Nr. Asmindrup Station (Odsherredsbanen). Tog 190074 afgik fra Nr. Asmindrup Station, spor 1 uden signal/tilladelse og kørte ud mod den fri bane, hvor Tog 190075 samtidig var på vej ind til perronen i spor 2. Strækningen var enkeltsporet, og de to tog skulle planmæssigt krydse hinanden på Nr. Asmindrup Station kl. 18:45.

Figur 1. Oversigtsbillede af Nr. Asmindrup Station samt grafisk gengivelse af de to togs placering efter standsning.  

Både Lkf 1 og Stbst havde erfaring med hhv. at køre og betjene strækningen.

På hændelsesdagen var trafikken på Odsherredsbanen under genopretning, da den tidligere på dagen havde været indstillet. Dette var årsagen til, at tog 190074 kørte med en forsinkelse på seks minutter fra Nykøbing Sjælland, og at Lkf 1 blev fokuseret på at indhente tid.

Da Tog 1 ankom til Nr. Asmindrup Station, kunne Lkf 1 konstatere, at toget, der skulle krydses med, ikke befandt sig på stationen, som Lkf 1 havde forventet, det ville gøre. Det sene tidspunkt på dagen samt det manglende tog på stationen gav Lkf 1 opfattelsen af, at han fremførte et af de sene tog, der ikke skulle foretage krydsning på Nr. Asmindrup Station.

Betingelserne for at kunne stille en udkørselstogvej for Tog 190074 var ikke til stede, idet der var stillet en indkørselstogvej for Tog 190075 til spor 2.

Fastlægningen af Tog 2s indkørselstogvej bevirkede, at overkørselsanlægget for overkørsel 55 blev aktiveret, hvorved bommene gik ned.

Aktivering af overkørsel 55 ville have været en del af ”normalbilledet” i forbindelse med fastlæggelsen af Tog 1s udkørselstogvej og dermed togets afgang.

Lkf 1 så derfor det forventelige mønster på stationen, hvilket, såvel bevidst som ubevidst, kunne have forstærket Lkf 1’s opfattelse af togets forestående kørtilladelse.

Lkf 1’s afgangsrutine, hvor han tre gange kontrollerede, om U-signalet viste kørtilladelse, gav Lkf 1 mulighed for at gribe ind, og det var sandsynligvis denne rutine, som Lkf 1 kun delvist gennemførte, der ved tredje kontrol fik Lkf 1 til at opdage, at U-signalet viste stop, og standse toget.

Efter igangsætning og passering af frispormærket foretog Lkf 1 et opkald til FC og fortalte, at han havde igangsat toget uden signal. Lkf 2 foretog næsten samtidig et opkald til FC (initieringen af opkaldet kunne høres som bip på samtalen mellem Lkf 1 og Stbst).

Da Lkf 1 erkendte en risiko for kollision, valgte Lkf 1 at blinke med togets frontlanterner for at advare det modkørende tog om den forestående fare.

Dette virkede advarende for Lkf 2 i det modkørende tog, og Lkf 2 fik bragt toget til standsning inden en kollision.

Det var de blinkende frontlanterner, der gjorde Lkf 2 opmærksom på, at der var noget galt, til trods for at dette signal ikke var beskrevet i nogen procedurer.

Det var tidligere set ved en sammenlignelig hændelse på Nr. Asmindrup Station, at blinken med frontlanterne blev brugt til at advare et modkørende tog.

Ud fra Lkf 1’s tidligere tjenester og netop afsluttede pause vurderes fatigue [udmattelse] at have været mindre sandsynlig som en medvirkende faktor til hændelsen.

Tog 1s kørsel ud i isolering 12 på Nr. Asmindrup Station kunne ikke identificeres af Stbst, da isolering 12 var dækkende for begge spor i sporskiftet, og fordi isolering 11 netop var blevet besat som en del af Tog 2s indkørselstogvej.

Dette betød, at Stbst på sin skærm fik en indikering af en besættelse af isolering 12 i forbindelse med indkørselstogvejen til spor 2, til trods for at det var Tog 1, der i spor 1 havde besat isoleringen.

Tog 1s besættelse af isolering 12 gav hverken akustisk alarm eller RØD ALARM på fjernstyringsanlæggets betjeningsskærm, da anlægget kun kunne have givet sådanne alarmer, såfremt Tog 2 ikke havde passeret I-signalet og dermed havde besat isolering 11, inden Tog 1 besatte isolering 12.

Dette betød, at Stbst ikke havde mulighed for at opdage den forestående fare.

Stbst brugte sit (i dette tilfælde fejlfortolkede) skærmbillede til at afgøre, at Tog 1 ikke var kommet ind på isolering 12 og dermed ikke kunne være kommet indenfor Tog 2s profil. Stbst var så overbevist om rigtigheden af dette, at Stbst fortalte Lkf 1, at Tog 1 var sporfrit til spor 2, selv om Lkf 1 havde udtrykt tvivl om dette.

Stbst var umiddelbart ikke opmærksom på, at det kunne være Tog 1, som havde besat isolering 12.

LT var bekendt med sikringsanlæggets virkemåde og havde tidligere udgivet et sikkerhedscirkulære, der havde beskrevet dette, men på hændelsestidspunktet var cirkulæret udløbet, og det var dermed ikke gældende og tilgængeligt for personalet ved LT.

Stbst fejltolkede sikringsanlægget og de sikkerhedsmæssige begrænsninger, som anlæggets virkemåde udgjorde, hvilket sandsynligvis har været på grund af manglende viden om BCTC-anlæggets visning og virkemåde.

Såfremt det tidligere udsendte Trafikcirkulære LT-03_2022 fortsat havde været gældende og tilgængeligt, havde det sandsynligvis ikke gjort en forskel på denne hændelse, da Stbst på baggrund af det tidligere udsendte Trafikcirkulære må forventes at have haft kendskab til sikringsanlæggets virkemåde.

På Odsherredsbanen havde der igennem de seneste fem år været 39 hændelser med signalforbikørsler, heraf 20 tilfælde med igangsætninger uden kørtilladelse.

Strækningen var ikke udrustet med togkontrolanlæg, hvilket var medvirkende til, at Tog 1s utilsigtede igangsætning fra Nr. Asmindrup Station under lidt andre omstændigheder kunne have medført en alvorlig ulykke.

Banens kurve og oversigtsforhold umiddelbart syd for stationen kunne under andre omstændigheder have haft betydning, hvis Tog 1 var kørt længere frem, inden det standsede, og/eller hvis Tog 1 var blevet ekspederet i spor 2, i hvilket tilfælde Tog 2s indkørselshastighed havde været højere, og udsigtslængden kortere. I disse tilfælde ville de to lokomotivførere sandsynligvis ikke have mulighed for at erkende modkørende tog i tide, hvilket ville øge risikoen for kollision.

Onsdag d. 27-03-2024 kl. 18:45, var to tog, i forbindelse med krydsning, i risiko for at kollidere på Nr. Asmindrup Station, da det ene tog afgik fra perronen uden kørtilladelse.

På baggrund af de gennemførte undersøgelser var det Havarikommissionens vurdering, at tidspresset forårsaget af Tog 1s forsinkelse samt Lkf 1’s opfattelse af, at der alligevel ikke skulle krydses, var medvirkende faktorer til, at Lkf 1 igangsatte toget uden tilladelse. Dertil kunne denne opfattelse være blevet styrket af igangsættelsen af overkørsel 55, som afspejlede en normal afgang uden krydsning.

Odsherredsbanen, som ikke var udstyret med togkontrolanlæg, havde i de seneste fem år haft 39 signalforbikørsler; heraf udgjorde igangsættelser uden signal 20. Flere af disse fandt sted på Nr. Asmindrup Station, hvor der også tidligere havde været foretaget igangsættelser mod modkørende tog.

På strækninger uden togkontrolanlæg udgør en signalforbikørsel en større risiko for kollision, end den gør på strækninger, der er udstyret med togkontrolanlæg.

Sikringsanlæggets virkemåde gav ikke Stbst mulighed for at opdage den forestående fare, da anlægget ikke gav RØD ALARM suppleret med en akustisk alarm. Dette vurderes at have været medvirkende til, at Stbst ikke var opmærksom på faren.

Det var Havarikommissionens vurdering, at den manglende alarm ikke havde indflydelse på denne hændelse, da en kollision var så nært forestående, at Stbst ikke havde haft mulighed for at reagere inden en eventuel kollision.

LT havde i sin risikoprofil identificeret en fare omhandlende signalforbikørsel ved afgang fra station uden kørtilladelse, som var kategoriseret under ulykkestypen Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj.

Der var opsat barrierer for denne fare, men disse var ikke tilstrækkelige til at kunne forhindre denne hændelse.

Det var Havarikommissionens vurdering, at en ulykke blev forhindret, da Lkf 1 valgte at advare Lkf 2 ved at blinke med togets frontlanterner. Denne barriere var dog ikke beskrevet nogen steder som en mulig risikokontrolforanstaltning.

LT havde i forbindelse med denne hændelse oprettet følgende forbedringsforslag:

FOR-010 

I forbindelse med flere sikkerhedsmæssige hændelser, er det dokumenteret at, Lokaltogs stationsbestyrer kan fejltolke systemet, og derfor ikke havde det fulde overblik over farebilledet.

        Der blev tidligere udsendt TC LT-03_2022 til orientering omkring problemet.

        Trafik bedes vurdere om evt. nye tiltag skal implementeres.

Der var ved denne rapports udgivelse ikke foretaget nogen handlinger vedrørende dette forbedringsforslag. 

På Odsherredsbanen var der identificeret flere igangsætninger uden kørtilladelse. Denne enkeltsporede strækning havde ikke et togkontrolanlæg, der kunne standse tog, som var igangsat uden kørtilladelse. Strækningen havde derfor større risiko for kollision end tilsvarende strækninger med togkontrolanlæg. Jernbanevirksomhedens opstillede barrierer til hindring af igangsætning uden kørtilladelse var ikke tilstrækkelige og sås ikke at tage højde for de faktorer, som efter Havarikommissionens vurdering påvirkede lokomotivføreren i forbindelse med togets afgang fra Nr. Asmindrup Station.

DK-2025 R 1 af d. 27-03-2025.

Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog foretager en analyse, der klarlægger, hvilke menneskelige faktorer der kan udgøre årsager til igangsættelse uden kørtilladelse i forbindelse med krydsninger på stationer uden togkontrolanlæg, samt under hensyntagen til de klarlagte menneskelige faktorer og deres sandsynlighed for at forårsage igangsættelse uden kørtilladelse sikrer, at barrierer til opnåelse af et acceptabelt sikkerhedsniveau er opstillet og fungerer effektivt.