Både Lkf 1 og Stbst havde erfaring med hhv. at køre og betjene strækningen.
På hændelsesdagen var trafikken på Odsherredsbanen under genopretning, da den tidligere på dagen havde været indstillet. Dette var årsagen til, at tog 190074 kørte med en forsinkelse på seks minutter fra Nykøbing Sjælland, og at Lkf 1 blev fokuseret på at indhente tid.
Da Tog 1 ankom til Nr. Asmindrup Station, kunne Lkf 1 konstatere, at toget, der skulle krydses med, ikke befandt sig på stationen, som Lkf 1 havde forventet, det ville gøre. Det sene tidspunkt på dagen samt det manglende tog på stationen gav Lkf 1 opfattelsen af, at han fremførte et af de sene tog, der ikke skulle foretage krydsning på Nr. Asmindrup Station.
Betingelserne for at kunne stille en udkørselstogvej for Tog 190074 var ikke til stede, idet der var stillet en indkørselstogvej for Tog 190075 til spor 2.
Fastlægningen af Tog 2s indkørselstogvej bevirkede, at overkørselsanlægget for overkørsel 55 blev aktiveret, hvorved bommene gik ned.
Aktivering af overkørsel 55 ville have været en del af ”normalbilledet” i forbindelse med fastlæggelsen af Tog 1s udkørselstogvej og dermed togets afgang.
Lkf 1 så derfor det forventelige mønster på stationen, hvilket, såvel bevidst som ubevidst, kunne have forstærket Lkf 1’s opfattelse af togets forestående kørtilladelse.
Lkf 1’s afgangsrutine, hvor han tre gange kontrollerede, om U-signalet viste kørtilladelse, gav Lkf 1 mulighed for at gribe ind, og det var sandsynligvis denne rutine, som Lkf 1 kun delvist gennemførte, der ved tredje kontrol fik Lkf 1 til at opdage, at U-signalet viste stop, og standse toget.
Efter igangsætning og passering af frispormærket foretog Lkf 1 et opkald til FC og fortalte, at han havde igangsat toget uden signal. Lkf 2 foretog næsten samtidig et opkald til FC (initieringen af opkaldet kunne høres som bip på samtalen mellem Lkf 1 og Stbst).
Da Lkf 1 erkendte en risiko for kollision, valgte Lkf 1 at blinke med togets frontlanterner for at advare det modkørende tog om den forestående fare.
Dette virkede advarende for Lkf 2 i det modkørende tog, og Lkf 2 fik bragt toget til standsning inden en kollision.
Det var de blinkende frontlanterner, der gjorde Lkf 2 opmærksom på, at der var noget galt, til trods for at dette signal ikke var beskrevet i nogen procedurer.
Det var tidligere set ved en sammenlignelig hændelse på Nr. Asmindrup Station, at blinken med frontlanterne blev brugt til at advare et modkørende tog.
Ud fra Lkf 1’s tidligere tjenester og netop afsluttede pause vurderes fatigue [udmattelse] at have været mindre sandsynlig som en medvirkende faktor til hændelsen.
Tog 1s kørsel ud i isolering 12 på Nr. Asmindrup Station kunne ikke identificeres af Stbst, da isolering 12 var dækkende for begge spor i sporskiftet, og fordi isolering 11 netop var blevet besat som en del af Tog 2s indkørselstogvej.
Dette betød, at Stbst på sin skærm fik en indikering af en besættelse af isolering 12 i forbindelse med indkørselstogvejen til spor 2, til trods for at det var Tog 1, der i spor 1 havde besat isoleringen.
Tog 1s besættelse af isolering 12 gav hverken akustisk alarm eller RØD ALARM på fjernstyringsanlæggets betjeningsskærm, da anlægget kun kunne have givet sådanne alarmer, såfremt Tog 2 ikke havde passeret I-signalet og dermed havde besat isolering 11, inden Tog 1 besatte isolering 12.
Dette betød, at Stbst ikke havde mulighed for at opdage den forestående fare.
Stbst brugte sit (i dette tilfælde fejlfortolkede) skærmbillede til at afgøre, at Tog 1 ikke var kommet ind på isolering 12 og dermed ikke kunne være kommet indenfor Tog 2s profil. Stbst var så overbevist om rigtigheden af dette, at Stbst fortalte Lkf 1, at Tog 1 var sporfrit til spor 2, selv om Lkf 1 havde udtrykt tvivl om dette.
Stbst var umiddelbart ikke opmærksom på, at det kunne være Tog 1, som havde besat isolering 12.
LT var bekendt med sikringsanlæggets virkemåde og havde tidligere udgivet et sikkerhedscirkulære, der havde beskrevet dette, men på hændelsestidspunktet var cirkulæret udløbet, og det var dermed ikke gældende og tilgængeligt for personalet ved LT.
Stbst fejltolkede sikringsanlægget og de sikkerhedsmæssige begrænsninger, som anlæggets virkemåde udgjorde, hvilket sandsynligvis har været på grund af manglende viden om BCTC-anlæggets visning og virkemåde.
Såfremt det tidligere udsendte Trafikcirkulære LT-03_2022 fortsat havde været gældende og tilgængeligt, havde det sandsynligvis ikke gjort en forskel på denne hændelse, da Stbst på baggrund af det tidligere udsendte Trafikcirkulære må forventes at have haft kendskab til sikringsanlæggets virkemåde.
På Odsherredsbanen havde der igennem de seneste fem år været 39 hændelser med signalforbikørsler, heraf 20 tilfælde med igangsætninger uden kørtilladelse.
Strækningen var ikke udrustet med togkontrolanlæg, hvilket var medvirkende til, at Tog 1s utilsigtede igangsætning fra Nr. Asmindrup Station under lidt andre omstændigheder kunne have medført en alvorlig ulykke.
Banens kurve og oversigtsforhold umiddelbart syd for stationen kunne under andre omstændigheder have haft betydning, hvis Tog 1 var kørt længere frem, inden det standsede, og/eller hvis Tog 1 var blevet ekspederet i spor 2, i hvilket tilfælde Tog 2s indkørselshastighed havde været højere, og udsigtslængden kortere. I disse tilfælde ville de to lokomotivførere sandsynligvis ikke have mulighed for at erkende modkørende tog i tide, hvilket ville øge risikoen for kollision.