Forord
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane.
Havarikommissionen undersøger ulykker og hændelser på jernbaneområdet med henblik på at forbedre jernbanesikkerheden og forebygge ulykker.
I overensstemmelse med jernbaneloven afspejler denne redegørelse Havarikommissionens undersøgelser og sikkerhedsmæssige vurderinger af omstændighederne ved ulykken eller hændelsen samt dens årsager og konsekvenser.
Undersøgelserne har alene et jernbanesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller erstatningsansvar. Derfor kan enhver brug af denne redegørelse til andre formål end at forbedre jernbanesikkerheden eller forebygge jernbaneulykker og -hændelser, føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger.
Eftertryk - også i uddrag - er tilladt med tydelig kildeangivelse.
Generelt
|
Sagsnummer: |
2024-270 |
|
Dato: |
12-05-2024 |
|
Tidspunkt: |
00:30 |
|
Sted: |
Bispebjerg |
|
Uheldstype: |
Alvorlig ulykke |
|
Uheldskategori: |
Personpåkørsel |
|
Kørselskategori: |
Togkørsel |
|
Infrastrukturforvalter: |
Banedanmark |
|
Jernbanevirksomhed: |
DSB |
Personskade
|
|
Omkomne |
Alvorligt tilskadekomne |
Lettere tilskadekomne |
|
|
|
|
|
|
Passagerer: |
1 |
|
|
|
Personale: |
|
|
|
|
Personer i overkørsel: |
|
|
|
|
Uautoriseret: |
|
|
|
|
Andre: |
|
|
|
Underretning
Havarikommissionen fik d. 12-05-2024 kl. 00:59 meddelelse fra politiet og kl. 01:09 fra DSB, om en personpåkørsel ved Bispebjerg Station.
Havarikommissionen fik oplyst, at personen var faldet ud af toget og herefter påkørt.
Havarikommissionen besigtigede stedet d. 12-06-2024.
Resumé
D. 12-05-2024 ca. kl. 00:12 kørte en person med S-tog linje F fra KB Hallen Station til Bispebjerg Station.
Ved standsning på Bispebjerg Station var personen længe om at komme frem til døren og nåede ikke at åbne denne, inden S-toget satte i gang igen.
Umiddelbart efter afgang trak personen i nødåbningsgrebet, sandsynligvis for at komme af toget.
Dette fik S-baneføreren til at standse toget med det samme.
Den bagerste vogn, hvor personen opholdte sig, befandt sig på dette tidspunkt uden for perronen under broen ved Tagensvej.
Personen tvang, efter togets standsning, døren op og forlod toget.
S-baneføreren kiggede ud af vinduet, men kunne ikke se noget unormalt, hvorefter dørene igen blev lukket og toget fortsatte sin kørsel mod Ryparken.
Ca. 10 minutter senere ankom næste tog i samme kørselsretning til Bispebjerg Station. Efter udveksling af passagerer satte denne S-baneføreren toget i gang igen fra startpanelet ved togets sidevindue.
Da han igen kiggede ud af frontruden, så han, at der lige foran toget, var en person i sporet.
S-baneføreren bremsede med det samme, men en påkørsel var uundgåelig.
Fakta
Beskrivelse af uheldet
D. 12-05-2024 ca. kl. 00:12 gik en person ombord på S-tog 671100 Linje F på KB Hallen Station i retning mod Ryparken. Da toget ca. 8 minutter senere standsede på Bispebjerg Station, rejste personen sig og gik mod døren. Personen nåede ikke at åbne døren og komme ud, inden toget igen begyndte at køre.
Personen valgte at trække i nødåbningsgrebet til togets dør, hvilket bevirkede, at toget fik en A-fejl og traktionsspærring, og S-baneføreren standsede straks toget. Toget holdt uden for perron og personen åbnede døren, forlod toget og gik ud på baneterrænet under broen ved Tagensvej.
Få minutter efter standsning fortsatte toget mod Ryparken.
S-baneføreren på efterfølgende tog 672101, konstaterede kort efter igangsætning fra perronen på Bispebjerg Station, at der lå en person i sporet (spor 11). S-baneføreren farebremsede, men personen var så tæt på, at en påkørsel var uundgåelig.
Omstændigheder
Ulykken skete ca. kl. 00:30 i et område under broen ved Tagensvej, hvor der ikke var offentlig adgang. Der var ingen belysning under broen.
Omkomne, kvæstede og skader i øvrigt
En person omkom ved ulykken.
Undersøgelser
Interview af involverede
S-banefører tog 671100 (Sbf 1)
Sbf 1 kørte sit tog i nordgående retning fra København Syd mod Hellerup.
Sbf 1 fortalte, at han ikke oplevede noget usædvanligt, da toget holdt ved perronen på Bispebjerg Station. Han igangsatte derfor afgangsproceduren fra startpanelet ved togets vindue, hvor han kunne se ned langs toget.
Da han vendte sig om og satte sig i førerrumsstolen, så han, at toget havde fået en A-fejl i VDU’en (Visuel Display Unit). Fejlen forvandt, men kom tilbage igen med en tekst, der fortalte, at dør 21 i det bagerste togsæt var blevet nødåbnet.
Sbf 1standsede derfor toget med det samme.
Efter standsning kiggede Sbf 1 ud af vinduet i togets venstre side af køreretningen [samme side som den nødåbnede dør], og trykkede dørluk for at få fejlen væk, men dette lykkedes ikke.
Sbf 1 fortalte, at han ikke kunne se hele toget, da det var mørkt, og bagerste del var under broen (Tagensvej, der gik over jernbanen). Da der var lys på perronen, og bropillerne var mørke, mente Sbf 1, at han nok ville kunne se en silhuet, hvis der havde været nogen eller noget ved toget, og hvis han ikke havde opdaget noget, så havde det måske været på grund af lysforholdene.
Sbf 1 fortalte, at det skete, at folk benyttede dørnødåbningsgrebet, fordi de for sent fandt ud af, at de gerne ville stå af. Når dette skete, så fremkom samme A-fejl, også selvom dørene ikke reelt havde været åbnet. Dørene kunne først åbnes, når toget holdt stille.
Sbf 1 kørte med to togsæt [litra SE 4121 forrest (togsæt 1) og SE 4125 bagerst (togsæt 2)], dør 21 som blev nødåbnet, befandt sig i det bagerste sæt. Dette gjorde det mere omstændigt for Sbf 1, hvis han fysisk skulle ned til døren for at kontrollere den. Sbf 1 fortalte, at han i så fald, først skulle bede TCC (Traffic Control Center) om et trafiklederbeskyttet område, hvorefter han skulle forlade togsæt 1, gå i skærverne til togsæt 2, kontrollere døren og så retur. Der var ikke nogen konkret regel der fortalte, hvordan dørene skulle kontrolleres, så Sbf 1 valgte at foretage sin kontrol ved at kigge ned langs toget fra vinduet i førerrummet med forventningen om, at dørene ikke havde været åbnet.
Da han hverken kunne se eller høre noget nede langs toget, kaldte han op til TCC, og mens han talte med Trafiklederen i TCC gik fejlen væk, hvilket sandsynliggjorde, at kørsel atter var muligt. Af den årsag aftalte Sbf 1 med Trafiklederen, at han skulle prøve at igangsætte toget igen.
På dette tidspunkt var fejlen forsvundet fra skærmen.
Sbf 1 forsøgte at igangsætte toget igen, men dette var ikke muligt. Han prøvede derfor at frigive togets døre, og derefter lukke dem igen. Dette fik traktionsspærringen til at forsvinde. Herefter kørte Sbf 1 toget videre.
S-banefører tog 671201 (Sbf 2)
Sbf 2, der kørte fra Ryparken mod Bispebjerg Station i sydgående retning, i tidsrummet imellem tog 671100 og tog 672101 var på Bispebjerg Station, fortalte, at han ikke havde observeret noget unormalt den pågældende aften.
S-banefører tog 672101 (Sbf 3)
Sbf 3, der kørte i nordgående retning fra København Syd mod Hellerup, fortalte, at han på Bispebjerg Station igangsatte afgangsproceduren fra startpanelet ved vinduet, hvor han kiggede ned langs siden af toget som en del af afgangsproceduren. Han oplevede intet unormalt under denne igangsætning af toget.
Da han igen satte sig i førerrumsstolen, satte han toget i ATO (Auto mode). Umiddelbart efter så han en person ligge i sporet, hvorefter han farebremsede med det samme. Togets hastighed og afstanden til personen gjorde, at en påkørsel var uundgåelig.
Vidne
Et vidne fortalte, at personen, efter at have åbnet togets døre, trådte ud af toget, hvor der ikke var nogen perron. Her så vidnet, at personen efterfølgende havde grebet fat i rækværket, der var imellem buerne under broen. Personen holdt fast i balustrene med maven vendt ind imod væggen.
Vidnet har til politiet udtalt, at personen virkede beruset. Vidnet fortalte, at der var meget mørkt.
Overvågning
Tider fra hhv. overvågningsfilm og havarilog (se Materieltekniske undersøgelser) blev synkroniseret.
Fra et overvågningskamera i vogn 4125 i tog 671100 kunne bl.a. ses:
|
Kl. 00:20:18 |
Toget ankom og holdt stille ved perronen på Bispebjerg Station. Efter standsning rejste personen sig fra sit sæde, og gik langsomt og meget usikkert til udstigningsdøren i mellemgangen. |
|
Kl. 00:20:37 |
Personen trykkede på døråbningsknappen, men dørene åbnede ikke, da toget var ved at sætte i gang igen. |
|
Kl. 00:20:45 |
Personen trak i nødåbningshåndtaget. |
|
Kl. 00:21:04 |
Toget holdt atter stille. |
|
Kl. 00:21:08 |
Personen skubbede dørene op. |
|
Kl. 00:21:22 |
Personen forlod toget. |
Fra et overvågningskamera på perron 11 på Bispebjerg Station kunne bl.a. ses:
|
Kl. 00:20:18 |
Tog 671100 ankom til perron og holdt stille. |
|
Kl. 00:20:38 |
Toget igangsatte fra perron. |
|
Kl. 00:21:04 |
Toget standsede og holdt stille under broen. |
|
Kl. 00:23:46 |
Toget igangsatte igen og kørte videre. |
|
Kl. 00:30:09 |
Tog 672101 ankom til perron og holdt stille. |
|
Kl. 00:30:25 |
Toget igangsatte fra perron. |
|
Kl. 00:30:48 |
Toget standsede og holdt stille under broen. |
Personen kunne ikke ses på overvågningsfilmen fra perronen.
Sikkerhedsledelsessystemet
DSB havde i sit fareregister beskrevet en hændelsestype kaldet:
RA-10413 Uhensigtsmæssig passageradfærd i tog eller på perron (tog).
Til håndtering af denne fare havde DSB bl.a. opstillet følgende barrierer:
- Opsætning og vedligehold af adfærdsangivende piktogrammer
- Adfærdsangivende kampagner
- Skærminformationer
Sikkerhedsbestemmelser
I forhold til nødåbning af yderdøre som ikke var frigivet, havde DSB flg. beskrivelse:
DSB OR-S, Procedure RU.422 Nødåbning
- Hvis en yderdør, som ikke er frigivet, bliver nødåbnet, skal årsagen straks undersøges.
Banedanmarks regelsæt for kørsel på S-banen, ORS (Operationelle Regler for S-banen)
(version 24-1, gyldig fra 01-04-2024)
Uddrag heraf:
Fareområde
Definition
Et fareområde er et område i infrastrukturen hvor der er viden eller mistanke om, at det pågældende område er uegnet til jernbanedrift.
Kørsel i eller ind i et fareområde øger risikoen for at påføre skade på personer, miljø, infrastrukturelementer eller rullende materiel.
Det kan vise sig nødvendigt at give et tog eller et køretøj tilladelse til at forlade et fareområde hvis det skønnes farligere at blive inde i området, end det er at køre ud af det.
Ansvar
Trafikleder
Du skal så vidt muligt sikre at tog og køretøjer undgår at køre ind i, eller at køre inde i, et fareområde.
Du skal sikre at tog og køretøjer undgår at blive fanget i et fareområde hvis risikoen for at befinde sig i området, betragtes som værende større, for personer, rullende materiel eller infrastrukturelementer i forhold til hvis området forlades.
Hændelse
Definition
En hændelse er en uventet begivenhed som kan udgøre en trussel mod den trafikale drift og/eller kan udgøre en fare for jernbanesikkerheden, personer, ejendom eller miljø.
Indmelding af hændelse
Forudsætning
En hændelse, der vurderes til at kunne true jernbanedriften, eller sikkerheden for personer, er blevet konstateret.
Formål
Sikring af at hændelser indmeldes og håndteres korrekt.
Procedure
Alle
Når en hændelse observeres skal det straks meldes til trafiklederen. Meldingen skal indeholde navn og kontaktinformation på den person der observerede hændelsen, hvor hændelsen er sket, type af hændelse og al anden relevant information om hændelsen.
Trafikleder
Når trafiklederen observerer, er involveret i eller er informeret om en hændelse, skal hændelsen rapporteres jævnfør Banedanmarks proces for håndtering af hændelser.
Trafikleder
Hvis der er fare for at hændelsen udvikler sig, skal trafiklederen anvende alle til rådighed stående midler til at forhindre, eller reducere, risikoen for at situationen forværres.
Observationer under kørslen
Forudsætning
En S-banefører har overtaget ansvaret for et tog eller ICI-køretøj.
Formål
Sikring af at relevante observationer vedr. infrastrukturens, og/eller andre tog og ICI-køretøjers, tilstand videregives til trafiklederen og andre S-baneførere.
Procedure
S-banefører
S-baneføreren skal altid observere tilstanden af:
- Infrastrukturen ...og
- passerende tog og køretøjer.
Trafikleder
Trafiklederen kan underrette S-baneføreren om at være særligt opmærksom på fejl og uregelmæssigheder på infrastruktur, tog og ICI-køretøjer i et nærmere specificeret område for eksempel ved at bede S-baneføreren om at køre på sigt.
Trafiklederen skal præcist angive hvor området starter og slutter.
Trafiklederen skal pålægge S-baneføreren at melde tilbage.
På sigt
Definition
Kørsel på sigt er kørsel med en højest tilladt hastighed på 40 km/t.
Det skal forventes at der kan være andet rullende materiel eller andre genstande på den del af sporet der skal befares.
Kørsel på sigt skal ske hvor det fremgår af togets køremode eller hvor S-baneføreren er blevet beordret til dette af trafiklederen.
Ansvar
S-banefører
Du skal altid være forberedt på at møde, samt være i stand til at standse foran, enhver forhindring.
Du skal fremføre toget under hensyn til de faktiske forhold og med en højest tilladt hastighed på 40 km/t.
Du skal melde alle uforudsete observationer til trafiklederen når du kører på sigt.
Håndtering af nødopkald
Forudsætning
En S-banefører er involveret i, eller observerer, en hændelse eller en nødsituation.
Formål
Underretning af trafiklederen samt andre relevante S-baneførere i området, og sikring af at nødvendige tiltag igangsættes.
Procedure
S-banefører
S-baneføreren skal bruge nødopkaldet til underretning af trafiklederen hvis S-baneføreren er involveret i, eller observerer, en nødsituation.
S-banefører
Når S-baneføreren lytter med på et nødopkald, skal S-baneføreren straks nedsætte hastigheden til 40 km/t og være forberedt på at standse toget såfremt nødsituationen påvirker togets kørsel. Standsning af toget kan medvirke til at forhindre at situationen udvikler sig.
Trafikleder
Når trafiklederen modtager et nødopkald, skal trafiklederen afgøre om situationen udgør en fare for anden trafik i området.
Hvis situationen udgør en fare for anden trafik i området, skal trafiklederen starte proceduren Hændelser og nødsituationer – Stop kørsel på vej ind i et fareområde.
Materieltekniske undersøgelser
Figur 1. To togsæt litra SE.
Togcomputer- /havarilog fra tog 671100, to togsæt litra SE henholdsvis 4121 og 4125 viste bl.a. følgende:
- Afgang fra Bispebjerg Station kl. 00:20:38.
- 20 meter (m) efter igangsætning af toget, detekteres dørsikkerhedssløjfen brudt [ved aktivering af nødåbning], hvormed traktionen blev afbrudt. Togets hastighed var 24 km/t.
- I VDU vises fejlkode 0123 ”Dør 21 er nødåbnet”.
- Der blev bremset til standsning, toget holdt 93 m efter igangsætning.
- Toget holdt stille i 2 minutter og 42 sekunder.
- Dørene lukkes kl. 00:23:29.
- Toget igangsættes igen kl. 00:23:46.
Togcomputer- /havarilog fra tog 672101, litra SE-4123 viste bl.a. følgende:
- Afgang fra Bispebjerg Station kl. 00:30:25.
- 29 m efter igangsætning af toget, aktiveres farebremse med kørekontroller.
- 86 m efter igangsættelsen var toget bragt til standsning.
Radiokommunikation
Af radiokommunikation fra kl. 00:21:30 mellem Sbf 1 og TCC fremgik bl.a.:
- Sbf 1, fra tog 671100, kontaktede TCC efter at have fået fejlkode 0123 i VDU. Her blev der oplyst, at der var en indikation af, at der havde været en dør, der var blevet nødåbnet. Indikationen forsvandt dog under samtalen, hvorfor det blev aftalt, at kørslen kunne genoptages.
- Sbf 3, fra tog 672101, kontaktede TCC kl. 00:31:17 og oplyste, at der havde været en personpåkørsel på Bispebjerg Station.
Infrastrukturforhold
Påkørslen skete på Banedanmarks TIB strækning 880 [S-banen], på Bispebjerg Station i spor 11, under broen ved Tagensvej i et område, hvor der ikke er offentlig adgang.
Sporene under broen var på begge sider afspærret med højt hegn eller mur.
På perronen, var der under broen monteret rækværk i buerne imellem broens murede søjler.
Dette rækværk var ca. én meter højt, og stod monteret ca. én meter oppe på en betonvæg, set fra sporsiden.
Der var ikke lys under broen.
Foto 1. Spor 11 tættest på buerne. Perron ses i venstre side af billedet.
Tidligere hændelser af lignende art
Havarikommissionen er ikke bekendt med tidligere ulykker af lignende art, hvor de implicerede forlod et tog efter aktivering af et nødåbningsgreb.
Menneskelige faktorer
Da Sbf 1 flere gange havde oplevet, at dørene ikke havde været åbnet, når nødåbningsgrebet var blevet aktiveret umiddelbart efter afgang, kunne disse situationer tolkes ens, og lægges ind i samme situationsramme.
Sbf 1 kunne for denne type alarmer få en opfattelse af, at dørene med stor sandsynlighed ikke havde været åbne, da dette var ”normalen”.
Sbf 1 skulle overholde køreplanen og var derfor under tidspres. Hvis der skulle bruges mere tid på at undersøge dørfejlen, ville toget blive yderligere forsinket.
Analyse
Personen var passager i S-tog 671100 og nåede ikke at komme af på Bispebjerg Station inden toget, efter endt passagerudveksling, igangsatte.
I forsøg på at nå af eller få toget standset igen, valgte personen at trække i nødåbningsgrebet. Dette medførte, at toget fik en traktionsspærring, og toget meldte fejlkode 0123 ”Dør 21 er nødåbnet” på VDU, hvilket fik Sbf 1 til at standse toget.
Da toget standsede, blev det muligt for personen at åbne døren og forlade toget ud på baneterrænet.
I DSB OR-S, Procedure RU.422 Nødåbning, stod:
Hvis en yderdør, som ikke er frigivet, bliver nødåbnet, skal årsagen straks undersøges.
Der var i proceduren ikke beskrevet, hvordan årsagen skulle undersøges.
Den uklare procedure var medvirkende til, at Sbf 1 skulle træffe en vurdering af, hvordan situationen skulle håndteres.
Da den åbne dør var placeret i det bagerste togsæt, var det kun muligt at komme ned til denne, ved at bede TCC om et trafiklederbeskyttet område (spærret for togkørsel), forlade forreste togsæt og bevæge sig, i mørket, hen langs toget i skærverne til det bagerste togsæt, for kontrol af den pågældende dør.
Sbf 1 var opmærksom på, at dette ville tage lang tid, og at dette tidsforbrug ville forsinke toget yderligere.
Da Sbf 1 tidligere havde oplevet lignende scenarier, hvor han havde oplevet, at dørene ikke havde været åbnet, valgte Sbf 1 denne nat at kigge ned langs toget fra togets vinduet. Dette kunne foretages hurtigt.
Sbf 1 kunne dog ikke se hele toget, da bagerste del af toget var under broen og i mørke.
Sbf 1 vurderede, at dette var en tilstrækkelig visuel kontrol, da han mente, at han ville kunne se en silhuet i modlyset fra perronen, hvis en person havde befundet sig umiddelbart uden for en åben dør.
Efter A-fejlen forsvandt og traktionsspærringen dermed ikke var aktiv længere, satte han toget i gang igen og kørte herefter videre.
Infrastrukturen under broen var indhegnet, hvilket besværliggjorde muligheden for at forlade baneområdet. Det var sandsynligt, at personen havde forsøgt at klatre over rækværket for at komme op på perronen.
Personen var, i følge vidneudsagn og efter Havarikommissionens vurdering ud fra overvågningsfilm, sandsynligvis beruset.
Trafiklederen kunne ved melding om risiko for personer i spor, iværksætte proceduren Fareområde, hvilket ville resultere i standsning af trafik imod området eller kørsel på sigt.
Da Sbf 3 ikke var orienteret om, at der i foregående tog havde været en nødåbning af dør, hvorfor der potentielt kunne være personer i sporet, afviklede han sin passagerudveksling og afgangsprocedure som normalt, fra startpanelet ved vinduet med ryggen til kørselsretningen.
Sbf 3 så først, grundet mørket, personen i togets lyskegle umiddelbart før påkørsel.
Sbf 3 farebremsede med det samme, men en påkørsel var uundgåelig.
Det har ikke været muligt for Havarikommissionen at fastslå årsagen til at personen, ca. 10 minutter efter at have forladt S-tog 671100, lå midt i sporet.
Konklusion
Den primære årsag til ulykken var, at personen befandt sig på sporet i et område, hvor der ikke var offentlig adgang, da tog 672101 kom kørende.
De medvirkende årsager var:
- uklare procedurer ved risiko for at passagerer uautoriseret havde forladt et tog på baneterrænet.
- at det var mørkt.
Det kunne ikke afvises, at en eller flere af følgende omstændigheder kunne have haft indflydelse på hændelsens forløb:
- Personens tilstand
- Områdets tilgængelighed
Allerede trufne foranstaltninger
DSB har på baggrund af denne ulykke udarbejdet en ny procedure DSB OR-S 8.7 Procedure for nødåbning af yderdøre.
Denne beskrev procedurerne der skulle følges ved nødåbning af yderdøre ved og uden for perron. Se Bilag 1.
Anbefalinger
På baggrund af DSBs opdaterede procedure, DSB OR-S 8.7 Procedure for nødåbning af yderdøre, der bl.a beskrev, at Sbf ved nødåbning af døre uden for perron, skulle:
- straks foretage nødopkald til trafikleder [Alle andre S-tog i området hører opkaldet].
- underrette trafikleder om mulige personer i sporet på grund af nødåbnet yderdør.
- begive sig fysisk til den nødåbnede dør for at undersøge årsag til nødåbning.
gav hændelsen og de foreliggende oplysninger ikke anledning til anbefalinger af anden forebyggelsesmæssig karakter.
Bilag
Bilag 1
Kontakt til Havarikommissionen
Hvis du har spørgsmål til denne publikation, er du meget velkommen til at kontakte os.