Forord

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane.

Havarikommissionen undersøger ulykker og hændelser på jernbaneområdet med henblik på at forbedre jernbanesikkerheden og forebygge ulykker.

I overensstemmelse med jernbaneloven afspejler denne redegørelse Havarikommissionens undersøgelser og sikkerhedsmæssige vurderinger af omstændighederne ved ulykken eller hændelsen samt dens årsager og konsekvenser.

Undersøgelserne har alene et jernbanesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller erstatningsansvar. Derfor kan enhver brug af denne redegørelse til andre formål end at forbedre jernbanesikkerheden eller forebygge jernbaneulykker og -hændelser, føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger.

Eftertryk - også i uddrag - er tilladt med tydelig kildeangivelse.

Generelt

Sagsnummer:

2024-274

Dato:

15-05-2024

Tidspunkt:

18:51

Sted:

Høje Taastrup, spor 0

Uheldstype:

Ulykke

Uheldskategori:

Kollision

Kørselskategori:

Rangering

Infrastrukturforvalter:

Banedanmark

Jernbanevirksomheder:

TX Logistik og DB Cargo Scandinavia

Personskade

 

Omkomne

Alvorligt tilskadekomne

Lettere tilskadekomne

Passagerer:

 

 

 

Personale:

 

 

 

Personer i overkørsel:

 

 

 

Uautoriseret:

 

 

 

Andre:

 

 

 

Underretning

Havarikommissionen fik via mail d. 15-05-2024 Kl. 19:19 meddelelse om en signalforbikørsel, som havde ledt til påkørsel af en afløbssko.

På baggrund af oplysningerne samt erfaring for, at en lignende ulykke havde været fatal, besluttede Havarikommissionen at indlede en undersøgelse jf. Jernbanelovens § 81.

Havarikommissionen besigtigede ulykkesstedet d. 24-05-2025 og d. 06-03-2025.

5

Resumé

Efter ankomst til Høje Taastrup Station skulle godstog 6160 rangeres ud på Kombiterminalen. Rangeringen blev igangsat, inden betingelserne herfor var til stede. Dette førte til, at den forreste vogn i rangertrækket påkørte en afløbssko, og Rangerlederen sprang af rangertrækket for at undgå at komme alvorligt til skade. Vognen blev på sporet og omkostningerne til skader begrænsede sig til kr. 35.000.

Adskillige barrierer, som var afhængige af menneskelige faktorer, svigtede og banede vejen for en hændelse, som tidligere og under lignende forhold havde ført til en alvorlig ulykke.

Havarikommissionen gav en anbefaling:

DK-2025 R 2 af d. 14-05-2025

Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark indfører tiltag, som forhindrer påkørsel af en afløbssko ved rangering fra Høje Taastrup spor 0 mod Kombiterminalen.

6

Fakta

Beskrivelse af uheldet

Efter tog 6160 var ankommet til Høje Taastrup spor 0, skulle lokomotiv og vogne rangeres ud på Kombiterminalen. Lokomotivet skubbede vognene, imens rangerlederen (Rgl) var placeret på den forreste vogn i kørselsretningen. Undervejs blev Rgl opmærksom på, at en afløbssko lå på den ene skinne og bad straks lokomotivføreren (Lkf) om at standse rangerbevægelsen. Rangertrækket nåede ikke at standse inden vognen, som var forrest i kørselsretningen, havde kørt over afløbsskoen med to aksler. Rgl sprang af vognen inden afløbsskoen blev påkørt.

Omstændigheder

Tog 6160 havde kørt fra Padborg til Høje Taastrup med TX Logistik (TX) som operatør og ankom med 58 minutters forsinkelse. Efter ankomst til Høje Taastrup spor 0 skulle det samlede tog rangeres baglæns ud på Kombiterminalen, som var drevet af DB Cargo Scandinavia (DBC). En Rgl fra DBC gik til togets bagende, bad Stationsbestyreren (Stbst) om tilladelse til at påbegynde rangeringen og gav herefter ordre til Lkf om at køre baglæns. Al kommunikationen imellem de involverede foregik som tale via GSM-R (Global System for Mobile Communications – Railway).

Involverede virksomheder

  • TX Logistik (jernbanevirksomhed (operatør)), fremførte tog 6160, og Lkf deltog ved rangeringen
  • DB Cargo Scandinavia (jernbanevirksomhed (operatør af Kombiterminal)) leverede personale til rangering med det ankomne tog 6160
  • Banedanmark (infrastrukturforvalter), fjernstyring af Høje Taastrup Station fra Fjernstyrings Centralen i Roskilde (FC-Roskilde).

Involveret personale

  • Lokomotivfører (Lkf), TX
  • Rangerleder (Rgl), DBC
  • Rangerfører (Rgf), DBC
  • Stationsbestyrer (Stbst), Banedanmark (BDK)

Omkomne, kvæstede og skader i øvrigt

Ingen kom alvorligt til skade ved ulykken, og vognen afsporede ikke.

Skaderne begrænsede sig til Rgl, som fik knubs og afløbsskoen, som blev ødelagt. Udgifterne til arbejdsløn ved udskiftning af afløbssko samt eftersyn af hjulsæt udgjorde ca. kr. 35.000. Reservedelene til afløbsskoen var lagerdele, og udgifterne hertil blev ikke opgjort.

Ydre forhold

Der var sol fra en skyfri himmel. Retning til solen var på hændelsestidspunktet vestlig (278 grader), og 19 grader over horisonten. Temperaturen var ca. 19 grader Celsius. Middelvinden var 6,8 m/s fra øst-sydøst.

7

Undersøgelser

Interview af involverede

Rangerleder (Rgl)

Resumé af interview med Rgl. Interviewet blev gennemført d. 24-05-2024 på Kombiterminalen i Høje Taastrup.

Rgl var mødt ind kl. 14:36 og havde udført forskellige opgaver, herunder taget imod et tog i spor 0 og oprangeret et tog til Frederiksværk.

Ved 18-tiden kørte Rgl og Rgf med rangermaskinen op mod spor 0 for at tage imod tog 6160.

Toget var ankommet, da de kom ned til afløbsskoen, hvor Rgl blev sat af.

Rgl gik hen imod togets bagende, imens han tog kontakt via radio [GSM-R] til togets Lkf.

Imens Rgl talte med Lkf, nåede han hen til togets bagende og steg op på rangertrinnet. Nu parkerede Rgl samtalen og tog kontakt til Stbst i FC-Roskilde.

Her bad Rgl om at få lov til at rangere ud mod terminalen.

Togets bagende var på dette tidspunkt ca. 15-20 meter (m) fra signal PU-L0. Rgl havde frit udsyn til signalet, men i ca. samme retning og højde stod solen.

Rgl var overbevist om, at han så PU-L0 skifte til at vise signalet annulleret, men havde solen i øjnene på dette tidspunkt.

Rgl sagde herefter: "god tilbage" til Lkf.

Rangertrækket kørte nu langsomt tilbage med ca. 10 km/t.

Ca. 40 m inden rangertrækket kom til afløbsskoen, bemærkede Rgl, at afløbsskoen var på skinnen. Rgl sagde straks: ”STOP STOP STOP” i radioen. Rgl blev stående på trinbrættet indtil han fornemmede, at vognen ikke ville nå at standse inden den ramte afløbsskoen. Derefter sprang han af vognen på et egnet sted. Rgl mente, at han landede ca. 10 m fra afløbsskoen. Rgl slog sig, da han efter landing rullede rundt i skærverne.

Rgl hørte hjulene påkøre afløbsskoen og kunne derefter høre bremserne gå til hjulene.

Efter vognen var standset, gik Rgl hen bag om rangertrækket via en overgang, som var netop her.

Her kunne Rgl se, at afløbsskoen stadig var på, og at vognen ikke var afsporet.

Stationsbestyrer (Stbst)

Resumé af interview med Stbst. Interviewet blev gennemført pr. telefon d. 07-06-2024.

Stbst var indøvet på alle fjernstyringspladser i FC-Roskilde, samt centralapperatet for Roskilde Station. D. 15-05-2024 var han mødt ind kl. 15:00 til en tjeneste hvor han skulle være FC-leder/Stationsbestyrer på den fjernstyringsplads, som styrede Nordvestbanen (Roskilde - Kalundborg) og Østbanen (Roskilde – Høje Taastrup).

Stbst huskede, at der var travlt på dagen. Der foregik noget rangering i Holbæk samtidigt med, at tog 6160 ankom til Høje Taastrup. Stbst så ikke toget ankomme i Høje Taastrup spor 0, fordi han på dette tidspunkt havde fokus på Nordvestbanen.

Da Stbst blev kontaktet af Rgl, vidste Stbst på forhånd, at formålet med opkaldet var, at få tilladelse til at rangere fra spor 0 til Kombiterminalen. Derfor omstillede han sporskifte 30 a/b til kørsel ad venstre gren. Stbst var overbevist om, at han derefter sendte ordren: SBO 12, men kunne også konstatere, at ordren, som skulle tage afløbssko 1 af og annullere signalerne, ikke var blevet udført. Stbst tænkte, at det var på grund af den i øvrigt uvante situation, at indkørselstogvejen i spor 0 endnu ikke var blevet opløst, at ordren ikke kom til udførsel. Derfor sagde han til Rgl, at indkørselstogvejen lige skulle nødopløses, og at der derfor ville gå to minutter.

Stbst valgte nu at udveksle sikkerhedsmelding med Rgl og sagde: ”Når du får en annullering i spor 0, må du rangere fra spor 0 til Kombiterminalen”. De aftalte også, at når maskinen var afkoblet, måtte den rangere tilbage til spor 0. Stbst forklarede, at han normalt ved rangering fra Høje Taastrup spor 0 til Kombiterminalen, først ville sige, at der var tilladelse til rangering, efter han havde indkoblet stedbetjeningsområde 12. Dvs. efter Afløbssko 1 var løftet af, og signalerne var bragt til at vise signalet annulleret. Men det var ikke uvant for Stbst at give tilladelsen med en betingelse af, at et signal skulle vise signalet annulleret. Dette blev også brugt andre steder, f.eks. ved rangering med arbejdskøretøjer.

Normalt ville Stbst sikre sig, at afløbssko 1 var taget af, og signalerne viste annulleret, før han gav meldingen: ”Jeg har taget skoen af og der er annulleret så [Navn] har tilladelse til at rangere fra spor 0 til Kombiterminalen”.

I situationen hørte Stbst, at Rgl kvitterede for meldingen, men efter at have genhørt meldingen efterfølgende kunne han godt høre, at Rgl kun kvitterede for rangermeldingen og ikke for betingelsen.

Efter samtalen med Rgl blev afsluttet, ville Stbst nødopløse indkørselstogvejen i spor 0, men nu var der netop ankommet et andet tog til spor 1. Da Høje Taastrup Station var et 72-anlæg, hvor stopordre og nødopløsning skete i områder indeholdende flere spor, blev Stbst nu nødt til at vente med at nødopløse, så signalerne i spor 1 ikke skulle falde på stop foran toget her. Indtil det ville blive muligt at nødopløse, vendte Stbst nu sin opmærksomhed imod Nordvestbanen.

Da Stbst igen så på stationsbilledet for Høje Taastrup Station, bemærkede han, at sporet bag PU-L0 nu var blevet besat. Derfor kaldte Stbst straks Lkf op, for at bede ham standse øjeblikkeligt.

Sikkerhedsledelsessystemet

DB Cargo havde som en del at virksomhedens sikkerhedsledelsessystem (SLS) implementeret TSR (Tillægsregler til Banedanmarks Sikkerhedsreglementet af 1975 (SR)).

Relevant for denne hændelse var TSR 042 Radioledet rangering GSM-R, som indeholdt faste procedurer, som skulle anvendes ved radioledet rangering under anvendelse af GSM-R.

TSR 042 Radioledet rangering GSM-R

Denne beskrev bl.a.:

3 Baggrund

Procedurerne sikrer at forbindelse imellem Rangerleder og Lokomotivfører til stadighed er til stede når det er nødvendigt, samt at der anvendes supplerende standardiserede meldinger. Endvidere sikrer procedurerne at rangerbevægelsen standses hvis forbindelsen imellem Rangerleder og Lokomotivfører mistes.

6.1 Kontroltale

Kontroltale betyder at rangerlederen, under kørsel med højst 4 sekunders mellemrum, afgiver meldingen: ”Fortsæt”

7.1 Procedure inden påbegyndelse af radioledet rangering

Inden enhver rangering påbegyndes skal Rangerleder sikre sig forbindelse til Lokomotivfører samt kort meddele, hvad den forestående rangering omfatter.

For at sikre at rangerordrer efterkommes, og der til stadighed er forbindelse mellem Rangerleder og Lokomotivførergælder følgende procedure:

  • Rangerleder og Lokomotivfører kontrollerer, at der er radioforbindelse.
  • Rangerleder og Lokomotivfører aftaler rangering.

7.2 Procedure under radioledet rangering

  • Rangerleder afgiver rangerordre
  • Rangerleder benytter kontroltale, jf. ovenstående anvisning (afsnit 6.1)
  • Lokomotivfører gentager alle rangerordre (med undtagelse af ”fortsæt” og afstande under 20 meter. Jf. afsnit 6.1)

7.4 Afbrydelse af radioledet rangering

Når radioledet rangering med kontroltale / måltale gennemføres, må andre deltagere i opkaldet, eks. Lokal Instruktør, som udgangspunkt ikke tale.

Skulle det blive nødvendigt at bryde ind, må man starte med at give ordren ”(identifikation)..., Stop”. Når rangerbevægelsen er standset, kan man afgive den melding som er nødvendig.

Det er dog altid tilladt at bryde ind, hvis formålet er at undgå en faresituation.

Sikkerhedsbestemmelser

I det følgende er gengivet uddrag af relevante dele af SR.

SR §3 Personalets kompetence og ansvar

7. Stationens personale

7.1. Stationsbestyrer

Stationsbestyreren har det jernbanesikkerhedsmæssige ansvar for

  • togenes kørsel på banestrækningen jf. TIB
  • rangering i sporområder omfattet af sikringsanlæg
  • øvrige forhold nævnt i jernbanesikkerhedsbestemmelserne.

På en ikke fjernstyret togfølgestation uden stedlig stationsbestyrer, hvor driftsformen AG-drift anvendes, varetages stationsbestyrerens ansvar af stationsbestyreren for en anden station, jf. TIB.

Personale, der deltager i jernbanesikkerhedstjenesten, er underordnet stationsbestyreren.

9. Fremføringspersonale

9.1. Almindelige bestemmelser

9.1.1. Ansvar

Ved enhver kørsel og rangering skal der være én person, der har ansvaret for sikkerheden ved kørslen. Denne person benævnes lokomotivfører, lods, fører eller rangerleder.

Den pågældende har ansvaret for, at

  • bremsebestemmelserne overholdes
  • hastigheden altid afpasses efter signalgivning samt bremse- og oversigtsforhold
  • hastigheden altid afpasses efter vejrliget og skinnernes beskaffenhed (sne, is, løvfald mv.)
  • udveksle alle sikkerhedsmeldinger vedrørende kørslen.

Lokomotivfører/fører kan samtidig være rangerleder.

Under rangering skal lokomotivføreren/føreren efterkomme rangerlederens ordrer, medmindre det vil medføre fare, passage af sporskifter, der ikke er retstillede eller passage af mærker eller signaler, der ikke tillader forbikørsel.

9.2.1. Lokomotivfører

Tog skal under kørslen være betjent af en fører, lokomotivføreren.

Lokomotivføreren skal have strækningskendskab til de banestrækninger, hvorpå der udføres tjeneste.

Er det undtagelsesvis nødvendigt at omdirigere kørslen til en banestrækning, hvor den pågældende ikke har strækningskendskab, skal kørslen afpasses herefter og eventuelt ske med nedsat hastighed.

11.1. Rangerleder

Enhver rangerbevægelse skal ledes af én bestemt person, der benævnes rangerlederen.

Rangerlederen har ansvaret for rangerbevægelsens førelse og sikkerhed. Rangerlederen skal være lokalkendt i det område, hvor rangeringen finder sted.

Rangerlederen er lokalkendt, når den pågældende har kendskab til

  • SIN
  • de lokale sporanlæg, signaler og oversigtsforhold
  • hvilke sporområder, der er omfattet af sikringsanlæg.

Er lokomotivføreren samtidig rangerleder, omfatter infrastrukturkendskab til en given banestrækning også lokalkendskab til at udføre rangerbevægelser, der naturligt udføres i forbindelse med gods- eller passagerkørsel i togvejsspor, på banestrækningens stationer.

SR §8 DV-signaler samt hvide lys i VI-, PU-, VU-, VM og VM/DS-signaler

2 Forbikørsel Forbudt

Forbikørsel forbudt betød stands foran signalet.

Viderekørsel måtte kun ske efter tilladelse fra stationsbestyreren.

5 Signalet annulleret

Signalet annulleret betød bl.a.,

  • at rangertræk måtte passere signalet med forsigtighed når rangeringen var aftalt
  • at sporet bag signalet ikke kunne påregnes at være frit og at sporskifter, der skulle befares, ikke kunne påregnes at stå i rette stilling.

Til venstre: Forbikørsel forbudt. Til højre: Signalet annulleret.

Figur 1. Til venstre: Forbikørsel forbudt. Til højre: Signalet annulleret.

SR §10 Sporskiftesignaler og sporspærresignaler

Spor spærret (10.7)

Betydning:

Sporspærre i spærrestilling eller sporskifte stillet til afløb. Tog og rangertræk skal standse senest foran signalet.

To forskellige typer sporspærresignaler. Ved Afløbssko 1 var typen som er afbilledet til venstre anvendt.

Figur 2. To forskellige typer sporspærresignaler. Ved Afløbssko 1 var typen som er afbilledet til venstre anvendt.

 

SR §32 Sikkerhedsmeldinger

1. Almindelige bestemmelser

Al kommunikation af betydning for jernbanesikkerheden benævnes sikkerhedsmeldinger.

Sikkerhedsmeldinger afgives skriftligt eller mundtligt.

Sikkerhedsmeldinger skal udveksles på dansk. Anvendelse af andre sprog sker efter bestemmelser i SIN.

Sikkerhedsmeldinger skal være korte og tydelige. Begreber og udtryk som findes i sikkerhedsbestemmelserne skal anvendes. Er der foreskrevet en bestemt ordlyd eller anvendelse af en særlig blanket, skal ordlyd henholdsvis blanket anvendes.

Navne på kommandoposter og fjernstyringscentraler, tognumre, køretøjsnumre, signalbetegnelser, jernbanevirksomheder og lignende, må ikke forkortes.

Afsender og modtager af en mundtlig sikkerhedsmelding skal sikre sig

  • hvem der er modtager henholdsvis afsender
  • hvor modtager henholdsvis afsender befinder sig og hvilken funktion den pågældende har
  • at der er enighed om meldingens indhold.

Ved afgivelse af flere sikkerhedsmeldinger, skal de afgives hver for sig og mod særskilt kvittering.

Ved afgivelse af en mundtlig sikkerhedsmelding i tilslutning til anden samtale skal afsenderen tydeligt angive, hvornår sikkerhedsmeldingen begynder og slutter.

2. Brug af radio og telefon

2.2. Radio

Sikkerhedsmeldinger mellem stationsbestyreren og lokomotivføreren, rangerleder og fører af arbejdskøretøj skal udveksles ved anvendelse af GSM-R.

Hvis GSM-R ikke kan anvendes, må der anvendes fastnet- eller mobiltelefon.

3. Afgivelse af sikkerhedsmeldinger

3.1. Sikkerhedsmeldingers adressering

Modtager og afsender skal tydeligt fremgå af sikkerhedsmeldingen.

Som modtager og afsender skal anvendes navn på kommandopost eller fjernstyringscentral, tognummer, køretøjsnummer, jernbanevirksomhed, funktion samt medarbejderens navn. Der skal til enhver tid anvendes det, der tydeligst angiver den pågældende modtager henholdsvis afsenders funktion og identitet.

3.3. Gentagelse og kvittering for mundtlige sikkerhedsmeldinger

Modtageren af en mundtlig sikkerhedsmelding skal

  • gentage tal, tognummer, signalbetegnelser, bogstavbetegnelser, sporbetegnelser, stationsnavne
  • gentage det væsentligste af indholdet
  • kvittere med navn på kommandopost eller fjernstyringscentral, jernbanevirksomhed eller lignende samt den pågældende medarbejders navn
  • afvente at afsenderen kvitterer for, at sikkerhedsmeldingen er korrekt gentaget.

Afsenderen af en sikkerhedsmelding skal sikre sig, at modtageren gentager tal, tognummer, bogstavbetegnelser, stationsnavne, sporbetegnelser og det væsentligste af indholdet.

Om nødvendigt stilles spørgsmål, indtil begge parter er enige om indholdet af meldingen.

Når meldingen er gentaget og forstået i tilstrækkeligt omfang, kvitterer afsenderen for, at meldingen er korrekt gentaget.

 

SR §36 Rangering

1.1. Hastighed

Rangertrækkets hastighed skal altid afpasses efter forholdene, således at rangertrækket kan standses foran enhver hindring, og må aldrig overstige 40 km/t.

2. Regler for rangeringens gennemførelse

2.1. Sporområder omfattet af sikringsanlægget

2.1.1. Aftaler forud for rangeringens påbegyndelse

Rangerlederen træffer aftale med stationsbestyreren om rangeringens gennemførelse, medmindre rangeringen i forvejen er aftalt mellem jernbaneinfrastrukturforvalteren og jernbanevirksomheden.

Af aftalen skal i aktuelt omfang fremgå identifikation af rangertrækket, f.eks. “tognummer”, ”materiel til/fra tog (nr.)” eller “køretøj (nr.)”.

Det skal af aftalen fremgå,

  • fra hvilket spor eller punkt der skal rangeres
  • til hvilket spor eller punkt der skal rangeres

eller

  • i hvilket område der skal rangeres

samt i relevant omfang

  • anvendelsen af sporskifter stillet til stedbetjening
  • anvendelsen af signalgivning eller ”Signalet annulleret”
  • eventuelt øvrige forhold med betydning for rangeringen.

Den aftalte rangering må først begynde, når stationsbestyreren efterfølgende har givet tilladelse jf. punkt 2.1.2.

2.1.2. Tilladelse til at påbegynde rangeringen

2.1.2.2. Rangering efter mundtlige tilladelser

Inden stationsbestyreren giver tilladelse til at påbegynde rangeringen, skal stationsbestyreren, i det omfang sikringsanlægget tillader det, retstille sporskifter, som skal befares af rangertrækket.

PU- og DV-signaler, som skal passeres af rangertrækket, skal, i det omfang sikringsanlægget tillader det, bringes til at vise ”Signalet annulleret”.

Tilladelse til at påbegynde rangeringen gives af stationsbestyreren ved følgende melding:

”(Identifikation) har tilladelse til at rangere fra (spor/punkt) til (spor/punkt).”

Rangertrækket må uden yderligere tilladelse passere signaler i “Signalet annulleret” jf. § 8.

Tilladelse til at påbegynde rangeringen kan endvidere gives ved signal ”Signalet annulleret”, når det er aftalt mellem stationsbestyreren og rangerlederen eller er tilladt i SIN.

2.3. Rangerpersonalets forhold

Inden rangeringen påbegynder, skal rangerlederen sikre sig,

  • at rangeringen kan ske uden risiko for køretøjer, personer, infrastrukturanlæg eller anden ejendom
  • at nødvendige aftaler og tilladelser til den påtænkte rangering foreligger.

Hvis der anvendes radio skal det desuden aftales, hvilken radiokanal henholdsvis hvilket hold-nummer der skal anvendes.

Rangerlederen skal være placeret, så mest muligt af rangervejen kan overskues under hele rangerbevægelsen, medmindre lokomotivføreren betjener trækkraftenheden fra en førerplads i spidsen af rangertrækket og lokomotivføreren er instrueret i rangerbevægelsen.

Instruktionen skal i nødvendigt omfang indeholde

  • fra hvilket spor eller punkt der skal rangeres
  • til hvilket spor eller punkt der skal rangeres
  • eventuelt øvrige forhold med betydning for rangeringen.

Rangerlederen, lokomotivføreren og eventuelt andet rangerpersonale skal under rangeringen være opmærksom på,

  • om signaler tillader passage
  • mærker af betydning for rangerbevægelsen
  • sporskifters rette stilling for den påtænkte kørsel
  • om rangervejen er fri
  • anden rangering i området.

Materieltekniske undersøgelser

Tog 6160 blev fremført af Vectron lokomotiv med nummer 193.150.

Toget havde en længde på 311,6 m, vejede 1.345 tons og havde en bremseprocent på 65.

Havarikommissionen rekvirerede lokomotivets havarilog. Sammenholdt med de kendte afstande mellem hovedsignalerne på Høje Taastrup Station og Afløbssko 1, kunne følgende udledes.

Tidspunkt

Afstand

Hændelse

18:42:30

0 m

Tog 6160 standsede med bagerste vogn 24,8 m fra PU-L0.

18:50:50

0 m

Rangertrækket begyndte at bakke.

18:51:11

25 m

Forreste vogn i kørselsretningen passerede PU-L0 med 8 km/t.

18:51:34

117 m

Lokomotivet indledte farebremsning fra 18 km/t.

18:51:37

130 m

Første aksel i kørselsretningen påkørte Afløbssko 1 med 18 km/t.

18:51:41

142 m

Rangertrækket standsede.

Infrastrukturforhold

På Høje Taastrup Station var spor 0 det sydligste af de seks togvejsspor til fjerntog (spor 0-5). Mod nord var de to S-togsspor 11 og 12. Spor 1-4 samt 11 og 12 var perronspor. I den vestlige ende af spor 0 var der anlagt asfalterede gangstier på begge sider af sporet (se figur 4). Det vestligste PU-signal i spor 0 var PU-L0. Den vestlige forlængelse af spor 0, efter sporskifte 30a, var sporet som ledte ud til Kombiterminalen. Spor 0 fik spormæssig dækning fra sporet fra Kombiterminalen ved hjælp af Afløbssko 1. Det til Afløbssko 1 hørende sporspærresignal var placeret syd for den sydligste asfalterede gangsti. Afstanden fra PU-L0 til Afløbssko 1 var 105,6 m.

Udklip af BDKs ATC-Stationsplan som her viser spor 0 og 1 på Høje Taastrup Station. Sporet mod Kombiterminalen og "Proppen" er indtegnet. I spor 0 ses signalerne PU-L0 og DV 160.1, sporskifte 30a og Afløbssko 1 (SKO 1).
Figur 3. Udklip af BDKs ATC-Stationsplan som her viser spor 0 og 1 på Høje Taastrup Station. Sporet mod Kombiterminalen og "Proppen" er indtegnet. I spor 0 ses signalerne PU-L0 og DV 160.1, sporskifte 30a og Afløbssko 1 (SKO 1).

 

Afløbssko 1 havde en rustbrun farve (se foto 1).

Afløbssko 1 her fotograferet umiddelbart efter påkørslen.Foto 1. Afløbssko 1 her fotograferet umiddelbart efter påkørslen.

Trafiksikkerhedsforhold

Sikringsanlægget på Høje Taastrup Station var et relægruppeanlæg type 1972, som var ibrugtaget i 1987. Stationen fjernstyredes normalt fra FC Roskilde. Signalgivning, herunder indstilling af togveje, skete overvejende automatisk.

Det fremgik af lokalbeskrivelsen for sikringsanlægget i Høje Taastrup, at for rangering mellem spor 0 og Kombiterminalen skulle et stedbetjeningsområde (12) indkobles. Herved blev Afløbssko 1 løftet af og dette fordrede, at sporskifterne 30a/b var lokalaflåst i stilling ÷ (minus – som her svarede til, at sporskifterne var indstillet til kørsel ad venstre gren). PU-signalerne L0 og K0 samt DV-signal 160.1 ville derefter vise signalet annulleret. PU-signalerne i den østlige ende af spor 0 ville vise signal forbikørsel forbudt. Det var med stedbetjeningsområde 12 kun kørsel i spor 0 til/fra Kombiterminalen, der blev frigivet.

DV 160.1 var dækkende for kørsel fra Kombiterminalen, forbi Afløbssko 1, til spor 0.

Afløbssko 1 havde til formål at dække (beskytte) togveje i spor 0 mod indløb af køretøjer fra Kombiterminalen, også – og især – køretøjer, der ikke var under kontrol og, som derfor ikke kunne påregnes at respektere den dækningsgivende DV 160.1 i stillingen forbikørsel forbudt. Togveje til og fra spor 0 forudsatte bl.a. at dækningen i form af Afløbssko 1, var på plads og aflåst af sikringsanlægget.

Afløbssko 1 var placeret på højre skinne ved kørsel fra Kombiterminalen, og var udformet således, at et hjulsæt, der påkørte denne, ville blive løftet af og afsporet mod højre – dvs. ind mod skrænten og dermed væk fra spor 1.

Afløbssko 1 var ikke beregnet til påkørsel fra spor 0 mod Kombiterminalen.

For rangering på et område, der som spor 0 var omfattet af stationens sikringsanlæg gjaldt, at der dels skulle træffes forudgående aftale om rangeringens gennemførelse samt indhentes tilladelse til at påbegynde rangeringen.

Rangerlederen skulle træffe aftale med stationsbestyreren om rangeringen – f.eks. om, i hvilket område, der skulle rangeres. Sådanne aftaler kunne være truffet forud mellem jernbaneinfrastrukturforvalteren og jernbanevirksomheden, f.eks. i form af køreplaner, arbejdsplaner mv.

Tilladelse til at påbegynde den aftalte rangering skulle gives af stationsbestyreren til rangerlederen. Inden tilladelsen kunne gives, skulle stationsbestyreren, i det omfang sikringsanlægget tillod det, retstille sporskifter, der skulle befares og bringe PU- og DV-signaler, der skulle passeres, til at vise signalet annulleret.

Tilladelsen skulle gives ved en melding, der identificerede rangerlederen og fastslog hvorfra og hvortil, der måtte rangeres.

Tilladelse kunne gives med signalet annulleret, såfremt det var aftalt mellem stationsbestyreren og rangerlederen eller såfremt det fremgik af BDKs generelle og lokale sikkerhedsinstrukser (SIN).

Signalet annulleret var ikke i sig selv en kør-tilladelse eller en rangertilladelse. Signalet indebar kun tilladelse til at rangere, såfremt det fremgik af SIN eller, var eksplicit aftalt i hvert enkelt tilfælde.

Der forelå ingen skriftlige aftaler i SIN om, at tilladelse til rangering fra Høje Taastrup spor 0 mod Kombiterminalen kunne gives alene ved visning af signalet annulleret.

Kommunikationsmidler

Til kommunikation mellem Rgl, Rgf og Lkf (gruppeopkald) samt mellem Rgl og Stbst anvendtes GSM-R radio.

Herunder er uddrag af relevante samtaler gengivet.

Tidspunkt

Part

Indhold (uddrag)

Start kl. 18:47:35

Lkf

Det er [Lkf Navn]

Rgl

Og det er [Rgl Navn] her. Jeg er lige ved at være oppe ved dig. Skal du ned på Terminalen og holde pause, eller skal du bare videre?

Lkf

Jeg skal bare hjem til det mørke Jylland.

Rgl

Det passer mig så fint, for jeg har et Frederiksværktog dernede, der holder og venter.

Lkf

Nej lad bare mig, ehh… Jeg ved ikke lige om, ehh… Skal jeg kalde op, når jeg skal forbi hunden? [Kalde Stbst for at få tilladelse til rangering forbi Afløbssko 1 og ind i spor 0, efter endt rangering med vognene fra Tog 6160] Eller arrangerer du noget der eller hva’?

Rgl

Nej, ehh… Hvis det bare er tom maskine, så kan du jo selv gøre det, kan man sige.

Lkf

Jo jo, det kan jeg sagtens.

Slut kl. 18:48:53

Rgf

Du skal nok lige kalde Kommandoposten og sige, at du skal ned i spor 0 i hvert fald.

Lkf

Ja ja, lige præcis.

Rgf

Med mindre du siger det [Rgl Navn], at han kommer frem med tom maskine.

Rgl

Ja, det kan jeg godt sige, at han lige kører frem, og så melder han sig klar lige så snart, han er bagved [PU-L0].

Rgf

Ja, og så behøver han ikke at ringe op, og så går der ikke… Så bruger vi ikke tid på det.

Rgl

Nej, det kan vi godt aftale, hvis det er okay med dig [Lkf Navn]?

Lkf

Jamen ehh…Altså... det.. altså…. Hvis I aftaler, at jeg må køre på den der annulleret, eller hvad de stiller der, så er det da fint.

Rgf

Jamen vi skal bare sige til kommandoposten, at du kommer frem igen med tom maskine, og så må du godt køre frem på den jo.

Lkf

Ja ja, præcis.

Rgl

Det er bare en aftale. Jeg ringer op til Roskilde.

Opkaldet blev parkeret imens Rgl kaldte op til Stbst.

 

 

 

Start kl. 18:49:02

Stbst

Roskilde [Stbst Navn]

Rgl

Dav [Stbst Navn], [Rgl Navn], DB Cargo, Høje Taastrup.

Stbst

Ja, hej.

Rgl

Hej, jeg har lige fået TX toget ind i spor 0, og vil godt bede om en tur ned på Terminalen med ham.

Kl. 18:49:15

Stbst

Ja. Ehh…[Lyd af computertastatur] Jeg tager skoen af og …ehh …når du kommer… en annullering på L0, så må du rangere fra Kom… Nej ved du hvad, jeg kan se, jeg skal lige have nødopløst… ehh… indkørslen her, inden du kan få den. Ehh….ja, der går lige to minutter så kommer den.

Rgl

Ved du hvad, … ehh [Stbst Navn] kan jeg aftale med dig, at lokoføren kører frem på den annullerede igen, og lige så snart han er inde bag PU-L0, så er han klar til afgang igen? Han skal køre tom maskine ud igen nemlig.

Stbst

Nåå ja, så vi lader annulleringen stå, og så kommer han op som 6161 igen?

Rgl

Ja.

Stbst

Ja, men det kan vi godt aftale. Så …ehh meldingen lyder her: Når …ehh I får annulleret i spor 0, så har I tilladelse til at rangere fra spor 0 ud på Kombiterminalen og tilbage igen i spor 0, og det er [Stbst Navn] i Roskilde.

Rgl

[Rgl Navn], DB Cargo, Høje Taastrup, jeg har tilladelse til at rangere fra spor 0 og ned mod Kombiterminalen, og maskinen har fået tilladelse til at ranger ind igen i spor 0 på signalet annulleret.

Stbst

Ja, og ehm…. I giver lige et kald når han er oppe og ehh……

Rgl

Jeg får lokomotivføreren til at ringe til dig lige så snart han er klar.

Stbst

Det er bare i orden, tak for det.

Rgl

Tak [Stbst Navn]

Stbst

Godt, hej.

Slut kl. 18:50:20

Rgl

Hej.

 

 

 

Kl. 18:50:27

Opkaldet blev genoptaget efter Rgl havde talt med Stbst.

Rgl

Satans til insekter…Jamen, ehh... [Lkf Navn]!

Lkf

Ja.

Kl. 18:50:34

Rgl

Den er god tilbage, og jeg har aftalt med ham, du må køre ind i spor 0 igen.

Lkf

Det er super.

Rgl

Lige så snart du er klar, så skal du ringe op til ham og sige du er ready to rumble.

Lkf

Lige præcis. Jamen så kommer jeg tilbage.

Kl. 18:50:51

Rgl

Ja tak, og vi skifter maskinen ude i ”Proppen”… og så skal [Rgf Navn] bare lige have de papirer du har med, ik. [Samtidigt kunne lyden af lokomotivets kørekontroller høres. Det var sandsynligvis her der blev givet traktion, for at igangsætte rangerbevægelsen]

Lkf

Jo jo, lige nøjagtig.

Rgl

Ja, skide godt.

Rgf

Og det vil sige, at når du nu siger, at du skal være klar, er det så med det samme, du er klar, ik’?

 Lkf

Jo jo, hundrede.

Rgf

Ha ha ha.

Kl. 18:51:02

Rgl

Fortsæt. [Rangerbevægelsen var sandsynligvis gået i gang, og Rgl sikrede radioforbindelsen ved kontroltale jf. TSR 042]

Lkf

Jeg er født klar.

Kl. 18:51:07

Rgl

Jamen skide godt. [Samtidigt kunne lyden af lokomotivets traktionsanlæg høres. Dette indikerede, at hastigheden var stigende]

Kl. 18:51:11

Rgl

Og fortsæt.

Kl. 18:51:20

Rgl

Fortsæt.

Kl. 18:51:22

Rgl/

Rgf

Hvordan kan det være du først kommer så sent i dag [Lkf Navn]?

Lkf

Jamen ehh… Hvad er det, det hedder, ehm….

Kl. 18:51:29

Rgf

Fortsæt.

Lkf

Ja, hvorfor det. Det var fordi, at ehh…. Det skulle køres på….

Kl. 18:51:33

Rgl

[Afbryder, Råber] Stop, stop, stop, stop, stop, stop, stop, stop, stop

Kl. 18:51:35

Lkf

[Taler ind over] Jeg stopper. [Lyden af lokomotivets kørekontroller kunne høres. Det var sandsynligvis her Lkf indledte farebremsning].

Kl. 18:51:39

Lyden fra kollisionen kunne høres

Kl. 18:51:40

Lyd fra Rgls headset [Sandsynligvis fordi Rgl sprang af rangertrækket og rullede rundt i skærverne]

Kl. 18:51:41

Lyd af skrigende bremser fra rangertrækket.

Tabel 1. Oversigt over radiosamtaler mellem Rgl, Rgf og Lkf, samt Rgl og Stbst.

Signalfilm og fjernstyringslog

Af signalfilm og log fra Banedanmarks fjernstyringsanlæg fremgik følgende:

Film

Kl. 18:41

Tog 6160 under indkørsel fra 2. hovedspor til Høje Taastrup spor 0.

Film

Kl. 18:42

Tog 6160 ankom i Høje Taastrup spor 0. Tognummervisning skiftede til 6161.

Film

Kl. 18:42

Tog 2252 forlod spor 1, og derefter automatisk signalgivning fra 1. hovedspor fra Roskilde til Høje Taastrup spor 1. Sporskifte 30a og 30b indstilledes automatisk til kørsel ad venstre gren.

Log

Kl. 18:43:24

Stbst sendte ordre LA30.

Sporskifte 30a (og 30b) lokalaflåst til kørsel ad venstre gren.

Log

Kl. 18:49:12

Stbst sendte ordre -SBO 12.

Tilbagetagning af Stedbetjeningsområde 12.

Film

Kl. 18:51

Rangertræk efter tog 6160 besatte sporisolering bag PU-L0.

Tabel 2. Oversigt over hændelser i signalfilm og fjernstyringslog. Angivelser fra signalfilm er forbundet med usikkerhed, og er derfor angivet uden sekunder.

Video 1. Signalfilm fra Banedanmarks fjernstyringsanlæg som viser indkørsel af tog 6160 til Høje Taastrup Station spor 0.

Video 2. Signalfilm fra Banedanmarks fjernstyringsanlæg som viser rangering forbi PU-L0 i stilling forbikørsel forbudt.

Menneskelige faktorer

Stbst var FC-leder for både strækningen Roskilde – Høje Taastrup og Roskilde – Kalundborg. Ud over almindelig overvågning af stationernes automatiske signalgivning, foregik der rangering i Holbæk og Kalundborg, som periodevis også krævede Stbsts opmærksomhed. Da Rgl kaldte op og bad om tilladelse til at begynde rangering i Høje Taastrup, fik Stbst indledningsvist sendt en forkert ordre til fjernstyringsanlægget. Ordreafgivelse i fjernstyringsanlægget var en rutinepræget opgave. Koderne for ordrerne var skrevet i en vejledning, som var til rådighed for Stbst, men Stbst kendte koderne, og havde ikke brug for at konsultere vejledningen. Ordren, som Stbst skulle sende, var: Indkobling af Stedbetjeningsområde 12, som havde koden: SBO 12. Stbst sendte i stedet koden: -SBO 12, der var koden for: Tilbagetagning af Stedbetjeningsområde 12. Fjernstyringsanlægget gav ikke mulighed for at se forskel på en ordre, som ikke kunne udføres og en ordre, som ikke medførte ændringer i signalers og sporsskifters stillinger. Stbst havde derfor ikke mulighed for at se, at årsagen til, at Stedbetjeningsområde 12 ikke blev indkoblet var, at han havde sendt koden: -SBO 12 (Tilbagetagning af Stedbetjeningsområde 12).

Da Stedbetjeningsområde 12 derved ikke blev etableret i fjernstyringsanlægget, fejlfortolkede Stbst situationen, idet han troede, at årsagen var, at indkørselstogvejen i spor 0, ikke var blevet opløst.

Løsningen på dette ville være at nødopløse indkørselstogvejen i spor 0. Men da det pga. anlæggets indbyggede stopområder ville betyde, at også signalerne i spor 1 ville falde på stop, var det uhensigtsmæssigt at nødopløse før et passagertog, som havde fået signal i spor 1, var kørt ud af stationen.

I ventetiden aftalte Rgl og Stbst nu, at stedbetjeningsområde 12 skulle forblive indkoblet, indtil tog 6160 var skubbet ud på Kombiterminalen, og lokomotivet returnerede til spor 0, klar til afgang som tog 6161. Dermed ville lokomotivet, på vejen imod spor 0, skulle passere et dværgsignal (DV 160.1), som ville vise signalet annulleret. Dette var en aftale om en efterfølgende rangerbevægelse. Ved at lave aftalen nu, sparede Rgl et opkald til Stbst.

Herefter afgav Stbst en sikkerhedsmelding til Rgl. Sikkerhedsmeldingen var en tilladelse til at begynde rangeringen mod Kombiterminalen betinget af, at PU-L0 skulle vise signalet annulleret først. Sikkerhedsmeldingen indeholdt også tilladelse til at rangere tilbage til spor 0.

Af den optagede radiokommunikation fremgik, at Rgl fik opfattelsen af, at han straks fik tilladelse til at påbegynde rangeringen af Stbst. Betingelsen i form af signalet annulleret indgik i Rgls repetition af sikkerhedsmeldingen, som værende et forhold, som skulle være til stede, når lokomotivet efterfølgende skulle rangere tilbage til spor 0.

Stbst bemærkede ikke, at Rgls repetition af sikkerhedsmeldingen havde en anden betydning end den oprindelige sikkerhedsmelding.

Stbst har oplyst, at der var travlt på vagten denne dag. Travlheden kan have været medvirkende årsag til, at Stbst sendte en forkert ordre til fjernstyringsanlægget og, at han ikke opfattede den nuanceforskel, der var i Rgls repetition af sikkerhedsmeldingen.

Rgl havde frit udsyn til PU-L0, sporskifte 30a og Afløbssko 1 med tilhørende sporspærresignal, da han bad om tilladelse til rangering fra spor 0 til Kombiterninalen. Solen skinnede på hændelsestidspunktet fra en skyfri himmel, og solens placering ift. PU-L0, kan have medvirket til, at Rgl ikke bemærkede, at signalet viste forbikørsel forbudt (se figur 4). Ved kørslen frem mod PU-L0 kom retningen til signalet tættere og tættere på solens placering. Rgls opfattelse af, at tilladelse til rangering allerede var givet, kan også have medført, at Rgl ikke kontrollerede PU-L0 inden rangerbevægelsen blev igangsat.

Afløbssko 1 havde ikke længere den oprindelig røde farve, men var med tiden blevet rustbrun, hvorfor den ikke stod i kontrast til sporets farve (se foto 1). Den reducerede kontrast kunne have betydning for afstanden, hvorpå man havde mulighed for at opdage, at Afløbssko 1 lå på skinnen.

Rgl bemærkede ikke sporspærresignalet, som viste: spor spærret. Sporspærresignalet var placeret til venstre for sporet, på den anden side af en asfalteret gangsti. Rgl var sandsynligvis ikke vant til at kontrollere sporspærresignalet, fordi Afløbssko 1 normalvis var løftet af, når han nærmede sig dette sted, da det var en af betingelserne for at få tilladelse til at rangere netop her.

Af den optagede radiokommunikation fremgik det også, at Rgl havde andre opgaver som ventede. Dette kunne give en følelse af travlhed, som kunne være medvirkende årsag til, at Rgl:

  • valgte at aftale to rangerbevægelser (for at spare et opkald senere)
  • forstod sikkerhedsmeldingen som en tilladelse til at begynde at rangere
  • ikke orienterede sig imod signal PU-L0.

Spor 0 på Høje Taastrup Station set mod vest fra Rgls placering på forreste vogn inden rangerbevægelsen blev sat i gang. Solens placering på hændelsestidspunktet er indtegnet. Orange pil: PU-L0. Rød pil: Afløbssko 1. Gul pil: Sporspærresignal. (Foto er taget d. 06-03-2025.)

Figur 4. Spor 0 på Høje Taastrup Station set mod vest fra Rgls placering på forreste vogn inden rangerbevægelsen blev sat i gang. Solens placering på hændelsestidspunktet er indtegnet. Orange pil: PU-L0. Rød pil: Afløbssko 1. Gul pil: Sporspærresignal. (Foto er taget d. 06-03-2025.)

Tidligere hændelser af lignende art

Stationsbetjent (elev) omkommet ved afsporing. Høje Taastrup d. 12-12-2016

Link til Havarikommissionens rapport (HCLJ 2017-66)

Under rangering d. 12-12-2016 med Godstog 9224 fra Høje Taastrup Station spor 0 mod Høje Taastrup Kombiterminal blev togets forreste vogn afsporet. Vognen afsporede ud imod spor 1, hvor et passagertog umiddelbart forinden havde passeret. En elev, som var under uddannelse til stationsbetjent, omkom.

På det foreliggende grundlag var det Havarikommissionens opfattelse, at ulykken skyldtes, at tog 9224 påbegyndte rangering fra spor 0 på Høje Taastrup Station mod Kombiterminalen uden, at der var givet den krævede tilladelse fra stationsbestyreren, og uden at området var sat til stedbetjening.

Dette indebar, at rangerbevægelsen uden tilladelse passerede signal PU-L0 i forbikørsel forbudt og efterfølgende påkørte Afløbssko 1, hvorved afsporingen skete.

Havarikommissionen gav på baggrund af ulykken d. 12-12-2016 tre anbefalinger til Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen. Alle tre anbefalinger var pr. juni 2022 efterkommet.

Rangering påbegyndt uden tilladelse fra stationsbestyrer d 30-08-2023

Havarikommissionen blev ikke underrettet om hændelsen og skulle heller ikke underrettes, bl.a. fordi, der ikke var tale om en alvorlig ulykke.

Hændelsen blev undersøgt af infrastrukturforvalteren og jernbanevirksomheden.

Uddrag af jernbanevirksomhedens rapport:

Rangertrækket fra [Godstog] 8046 begyndte at rangere fra Htå [Høje Taastrup] spor 0, mod Htå-K [Kombiterminalen] uden tilladelse.

Rangertrækket passerede PU L0 og sporskifte 30a mod Htå-K.

Rangerbevægelsen blev kun pga. rangertrækkets specifikke længde afbrudt af ATC [Automatic Train Control] på EG 3108 [Det skubbende lokomotiv].

RGL på rangertrækket fra 8046 tror han har fået mundtlig tilladelse til at påbegynde rangeringen af St.bst. Ro Fc [Stationsbestyreren i Fjernstyringscentralen i Roskilde] og observerer ikke, at PU-L0 viser ”Forbikørsel forbudt”.

Hele forløbet omkring hændelsen bærer præg af, at der er tale om rutinearbejde, som er udført uden det korrekte sikkerhedsfokus – både fra RGL og Stbst Ro FC.

8

Analyse

Rangerbevægelsen fra Høje Taastrup spor 0 mod Kombiterminalen blev igangsat, inden betingelserne for rangeringen var på plads. Stedbetjeningsområde 12 var ikke blevet indkoblet, og derfor havde fjernstyringsanlægget ikke fjernet Afløbssko 1 fra sporet, og signal PU-L0 havde ikke skiftet visning fra forbikørsel forbudt til signalet annulleret.

Reglerne i SR beskrev hhv. ansvarsfordelingen ved rangering, signalernes betydning, anvendelsen af sikkerhedsmeldinger, hastighed under rangering og afgivelse af tilladelse til rangeringens begyndelse. DB Cargos tillægsregler til SR beskrev, hvordan radioledet rangering skulle udføres. De nævnte regler skulle danne grundlag for sikker afvikling af den forestående rangeropgave. Barrierer som var afhængig af korrekt efterlevelse af regler kunne karakteriseres som bløde barrierer, idet effektiviteten af disse barrierer var afhængige af menneskelig ydeevne.

Både Rgl og Stbst havde grundigt kendskab til de regler, som skulle forhindre denne hændelse i at udvikle sig til en ulykke. Intet indikerede, at Rgl eller Stbst bevidst tilsidesatte disse regler.

Stbst havde en vagt, hvor han skulle betjene strækningerne Roskilde – Høje Taastrup og Roskilde – Kalundborg. Ud over almindelig overvågning af stationernes automatiske signalgivning, foregik der rangering i Holbæk og Kalundborg, som periodevis også krævede Stbsts opmærksomhed. Der var efter Stbsts opfattelse travlt på arbejdspladsen.

Da Rgl kaldte op og bad om tilladelse til at begynde rangering i Høje Taastrup, fik Stbst indledningsvist sendt en forkert ordre til fjernstyringsanlægget. Da den forventede ordre ikke kom til udførelse i fjernstyringsanlægget, fejlfortolkede Stbst situationen idet han troede, at årsagen var, at indkørselstogvejen i spor 0 ikke var blevet opløst. Løsningen på dette ville være at nødopløse indkørselstogvejen i spor 0, men da det pga. anlæggets indbyggede stopområder ville betyde, at også signalerne i spor 1 ville falde på stop, var det uhensigtsmæssigt at nødopløse før et passagertog, som havde fået signal i spor 1, var kørt ud af stationen.

Imens Stbst og Rgl ventede på, at Stbst kunne nødopløse indkørselstogvejen i spor 0 og indkoble stedbetjeningsområde 12, brugte de tiden på at aftale endnu en rangerbevægelse. Denne anden rangerbevægelse skulle finde sted, når vognene fra tog 6160 var blevet rangeret ud på Kombiterminalen. Her havde Rgl fokus på, at dværgsignal 160.1 skulle vise signalet annulleret for, at denne anden rangerbevægelse kunne lade sig gøre.

Inden nødopløsningen blev sat i gang, gav Stbst en sikkerhedsmelding, som, når signalerne blev annulleret, tillod rangering fra spor 0 til Kombiterminalen og tilbage igen. Rgl kvitterede for sikkerhedsmeldingen ved at repetere, at der var tilladelse til at rangere, og at lokomotivet havde tilladelse til at rangere tilbage ind i spor 0 på signalet annulleret. Dermed var der opstået en forskel imellem Stbsts og Rgls situationsbillede.

Rgl, der havde opfattelsen af, at han allerede havde fået tilladelse til at begynde at rangere, bemærkede ikke, at PU-L0, som stod ca. 25 m fra ham, viste forbikørsel forbudt.

Det var sandsynligt, at Rgl ikke specifikt kontrollerede signalets visning, fordi han allerede havde opfattelsen af at have fået tilladelse til at rangere. Samtidigt var det meget sandsynligt, at Rgl undgik at rette sit blik imod PU-L0, fordi retningen til signalet kom tættere og tættere på solens placering.

Stbsts og Rgls tjenester var påvirket af travlhed og opgaverne, som de hver især skulle udføre, var præget af rutine. Det var sandsynligt, at travlheden medførte en række små afvigelser i de rutineprægede opgaver.

  • Stbst sendte en forkert ordre til fjernstyringsanlægget
  • Stbst fejlfortolkede årsagen til, at den forventede ordre ikke kom til udførelse
  • Rgl ville spare tid og bad om tilladelse til at udføre to rangerbevægelser i samme opkald
  • Rgl misforstod en sikkerhedsmelding og fik ombyttet betingelserne vedr. de to rangerbevægelser
  • Stbst bemærkede ikke, at Rgls repetition af sikkerhedsmeldingen havde en anden betydning end den afgivne sikkerhedsmelding
  • Rgl havde opfattelsen af, at rangertilladelse var givet og kontrollerede sandsynligvis ikke PU-L0s visning
  • Rgl forventede ikke at møde en hindring ved Afløbssko 1, og havde derfor ikke afpasset hastigheden, så der kunne standses foran denne hindring
  • Rgl kontrollerede ikke sporspærresignalets visning
  • Rgl opdagede sent, at Afløbssko 1 lå på skinnen

Disse små afvigelser kunne hver for sig ikke resultere i en hændelse som denne, men i sammenhæng banede de vejen for en ulykke.

Havarikommissionen bemærkede endvidere, at Rgf indledningsvist talte ind over den radioledede rangering, og at tale, som ikke var relateret til den radioledede rangering, foregik, netop som Rgl fik brug for at standse rangerbevægelsen. Det var ikke muligt at identificere, hvorvidt det var Rgl eller Rgf, som talte på dette tidspunkt. Tale fra tredjepart var ikke tilladt under radioledet rangering jf. TSR 042. Havarikommissionen har vurderet, at denne tale ikke påvirkede reaktionstiden hos Rgl og Lkf, og derfor ikke direkte kunne relateres til, at rangertrækket ikke kunne standses inden påkørsel af Afløbssko 1. Havarikommissionen anså dog tale, som ikke var relateret til den radioledede rangering, som værende et tegn på reduceret fokus på rangeropgaven.

Da rangertrækket og dermed Rgl nærmede sig Afløbssko 1 var det sandsynligt, at afstanden, hvorpå Rgl kunne få øje på Afløbssko 1, var reduceret pga. afløbsskoens farve, som mindede meget om omgivelsernes farve.

Ved lignende tilfælde i hhv. 2016 og 2023 blev rangering fra Høje Taastrup spor 0 mod Kombiterminalen igangsat inden stedbetjeningsområde 12 var blevet indkoblet, og med passage af PU-L0 i stilling forbikørsel forbudt. Ved begge hændelser blev rangerbevægelsen standset, som følge af, at lokomotivet passerede et signal i spor 0, som ikke gav det mobile ATC-anlæg en kørtilladelse, hvorfor rangerbevægelsen blev nødbremset, inden forreste vogn i rangertrækket var nået frem til Afløbssko 1. Ved hændelsen i 2016 blev rangerbevægelsen genoptaget. Den forreste vogn afsporede da den ramte Afløbssko 1, og kolliderede herefter med en kørerledningsmast, som stod mellem spor 0 og 1. Ved denne ulykke omkom en stationsbetjentelev.

Afløbssko 1 i Høje Taastrup havde til formål at beskytte en togvej i spor 0 imod køretøjer som evt. uden kontrol, var på vej fra Kombiterminalen mod spor 0. Afløbssko 1 var udformet, så køretøjer i denne kørselsretning ville blive afsporet imod højre og dermed væk fra andre trafikerede spor. Afløbssko 1 var ikke beregnet og udformet til påkørsel i retning fra spor 0 mod Kombiterminalen. Afløbssko 1 kunne derfor ikke give sikkerhed for i hvilken retning en evt. afsporing ville forløbe.

Ved de to ulykker hvor Afløbssko 1 blev påkørt i retning mod Kombiterminalen, var resultatet hhv. ingen afsporing og afsporing ud mod spor 1. Sidstnævnte medførte, ud over en fatal arbejdsulykke, mulighed for overskridelse af fritrumsprofilen og dermed risiko for kollision med tog i spor 1.

Ved alle tre tilfælde var de opsatte barrierer ikke tilstrækkelige. Barriererne bestod af regler for hhv. ansvarsfordelingen ved rangering, signalernes betydning, anvendelsen af sikkerhedsmeldinger, hastighed under rangering og afgivelse af tilladelse til rangeringens begyndelse. Disse var alle afhængige af menneskelige faktorer, og kunne således karakteriseres som bløde barrierer.

Banedanmarks strakstiltag (se Allerede trufne foranstaltninger) kunne også karakteriseres som en blød barriere.

9

Konklusion

D. 15-05-2024 kl. 18:51 påkørte rangertræk med vogne fra tog 6160 Afløbssko 1 i Høje Taastrup. Årsagen til påkørslen var, at rangeringen var blevet igangsat, inden betingelserne herfor var til stede. De bagvedliggende årsager, som tilsammen førte til ulykken, var at:

  • en sikkerhedsmelding blev opfattet forkert hos modtageren, og dette blev ikke opdaget af afsenderen
  • et signal blev overset, fordi Rgl havde opfattelsen af, at tilladelse til at begynde at rangere var blevet givet. Dertil undgik Rgl sandsynligvis at se i signalets retning, grundet solens stilling.
  • hastigheden blev ikke afpasset frem mod Afløbssko 1, fordi Rgl ikke forventede at kunne møde en hindring her, og fordi afløbsskoens farve faldt i et med omgivelserne.

Barriererne som var opsat for at hindre disse årsager var ikke tilstrækkelige.

Alle barriererne var afhængige af menneskelige faktorer (bløde barrierer).

Konsekvensen ved kollisionen med Afløbssko 1, som ikke var beregnet til påkørsel i denne retning, begrænsede sig ved denne hændelse til en Rgl, som fik knubs, da han sprang af rangertrækket, samt omkostninger til eftersyn og reparation på ca. kr. 35.000.

Ved en tilsvarende ulykke i 2016 afsporede en vogn. En person mistede livet, og der var endvidere risiko for, at vognen kunne ramme eller blive ramt af tog i spor 1.

Udfaldet ved kollisioner med Afløbssko 1 ved rangering fra Høje Taastrup spor 0 mod Kombiterminalen, må dermed påregnes at være blevet afgjort af tilfældigheder.

10

Allerede trufne foranstaltninger

Banedanmark indførte d. 24-05-2024 i FC Roskilde en arbejdsbeskrivelse ifm. rangering fra Høje Taastrup spor 0 mod Kombiterminalen og fra Kombiterminalen mod spor 0, hvor Stationsbestyrere først måtte afgive sikkerhedsmelding med mundtlig tilladelse til at påbegynde rangeringen, efter Afløbssko 1 var taget af og signalerne i spor 0, var blevet bragt til at vise signalet annulleret (se Bilag 1).

Retur til Analyse.

11

Anbefalinger

Idet påkørsel af en afløbssko både udgjorde en risiko for kollision med tog i spor 1, en alvorlig fare for den rangerleder, som befandt sig udvendigt på et køretøj, og da rangering fra Høje Taastrup spor 0 mod Kombiterminalen foregik flere gange dagligt, vurderede Havarikommissionen, at anvendelsen af udelukkende bløde barrierer ikke sikrede et acceptabelt sikkerhedsniveau.

DK-2025 R 2 af d. 14-05-2025

Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark indfører tiltag, som forhindrer påkørsel af en afløbssko ved rangering fra Høje Taastrup spor 0 mod Kombiterminalen.

12

Bilag

Kontakt til Havarikommissionen

Hvis du har spørgsmål til denne publikation, er du meget velkommen til at kontakte os.

E-mail: aib@havarikommissionen.dk

Telefon: +45 33 14 70 80