Forord
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane.
Havarikommissionen undersøger ulykker og hændelser på jernbaneområdet med henblik på at forbedre jernbanesikkerheden og forebygge ulykker.
I overensstemmelse med jernbaneloven afspejler denne redegørelse Havarikommissionens undersøgelser og sikkerhedsmæssige vurderinger af omstændighederne ved ulykken eller hændelsen samt dens årsager og konsekvenser.
Undersøgelserne har alene et jernbanesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller erstatningsansvar. Derfor kan enhver brug af denne redegørelse til andre formål end at forbedre jernbanesikkerheden eller forebygge jernbaneulykker og -hændelser, føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger.
Eftertryk - også i uddrag - er tilladt med tydelig kildeangivelse.
Generelt
|
Sagsnummer: |
2024-463 |
|
Dato: |
09-09-2024 |
|
Tidspunkt: |
18:38 |
|
Sted: |
Sakskøbing Station |
|
Uheldstype: |
Ulykke |
|
Uheldskategori: |
Personulykke |
|
Kørselskategori: |
Togkørsel |
|
Infrastrukturforvalter: |
Lokaltog A/S |
|
Jernbanevirksomhed: |
Lokaltog A/S |
Personskade
|
Omkomne |
Alvorligt tilskadekomne |
Lettere tilskadekomne |
|
|
Passagerer: |
|
1 |
|
|
Personale: |
|
|
|
|
Personer i overkørsel: |
|
|
|
|
Uautoriseret: |
|
|
|
|
Andre: |
|
|
|
Underretning
Havarikommissionen fik d. 09-09-2024 kl. 19:10 meddelelse fra Lokaltog om, at en passager var snublet eller faldet på perronen på Sakskøbing Station og var kommet i klemme mellem et tog og perronen. Personen var kommet alvorligt til skade.
På baggrund af oplysningerne om alvorlig personskade og, at hændelsen, under lidt andre omstændigheder, kunne have ført til en alvorlig ulykke, besluttede Havarikommissionen at indlede en undersøgelse jf. Jernbanelovens § 81, stk. 2.
Havarikommissionen besigtigede ulykkesstedet d. 30-06-2025.
Resumé
En passager nåede ikke med ombord på toget på Sakskøbing Station, inden toget afgik. Passageren mistede balancen og havde kontakt med toget, da dette satte i gang. Passageren faldt ned mellem toget og perronen og blev herefter påkørt af toget.
Lokaltogs regler, for kontrol af at passagerudvekslingen var afsluttet, gav lokomotivføreren (Lkf) mulighed for at foretage denne kontrol i førerrummet via en indbygget skærm, som var tilsluttet togets interne kameraovervågning.
Da toget afgik, stod passageren på perronen mellem to af togets vinduer og var dermed skjult for det indvendige kamera.
Den direkte årsag til ulykken var, at passageren var i kontakt med toget, netop som dette igangsatte, og derved faldt ned mellem tog og perron.
Afgangsproceduren, som var baseret på togets indvendige dørkameraer, gav ikke mulighed for at se en fare, som var opstået uden for kameraets synsvinkel.
Lokaltogs risikoprofil indeholdt ikke den pågældende faresituation.
Fakta
Beskrivelse af uheldet
Da tog 220376 kørte fra Sakskøbing Station spor 1, faldt en passager ned mellem tog og perron. Passageren blev slæbt flere m og pådrog sig svære kvæstelser. Alarmcentralen blev kontaktet af et vidne.
Lkf bemærkede ikke ulykken, og blev først orienteret ved kontakt fra Lokaltogs Driftscentral.
Omstændigheder
Det pågældende togsæt var af typen Siemens Desiro, som Lokaltog havde lejet fra Nordjyske Jernbaner A/S.
Toget var efter tjenestekøreplanen rettidigt.
Involveret personale og parter
- Lokomotivfører, ansat hos Lokaltog
- Vidne
Involveret materiel
Siemens Desiro 503 (Desiro)
Længde over koblinger: 41,7 m
Vægt: 88 t
Højeste hastighed 120 km/t
Figur 1: Billede af Siemens Desiro togsæt. Kilde: Lokaltog Desiro ODI
Omkomne, kvæstede og skader i øvrigt
Passageren pådrog sig adskillige brud og svære kvæstelser.
Skaderne på togsættet var af kosmetisk karakter.
Ydre forhold
På uheldstidspunktet var det lyst og let overskyet. Temperaturen var omkring 17 grader, vinden var jævn til frisk fra vest nordvest.
Vejret vurderedes ikke at have haft indflydelse på hændelsen.
Undersøgelser
Interview af involverede
Lokomotivfører
Lkf har til undersøgelsen oplyst følgende:
Ved togets ankomst til Sakskøbing Station bemærkede Lkf fire personer på perronen, hvoraf den ene sad på en bænk.
Fra en skærm i førerbordet observerede Lkf, ved hjælp af togets indbyggede kameraovervågning, passagerudvekslingen.
Da der var signal for viderekørsel, iværksatte Lkf afgangsproceduren ved at kontrollere, at ind- og udstigning var afsluttet via togets dørkameraer [skærm på førerbordet]. Da der ikke var personer ved dørene, lukkede Lkf dørene, kiggede fremad i togets køreretning og igangsatte toget i retning mod Grænge.
Kort før Grænge blev Lkf kontaktet af Lokaltogs Driftscentral, der oplyste, at toget havde haft en personpåkørsel i Sakskøbing, hvilket Lkf blev overrasket over.
Lkf forklarede, at man ved denne type afgangsprocedure ikke havde mulighed for at se, hvis en person var i kontakt med toget udenfor dørkameraernes synsvinkel. Lkf gjorde opmærksom på, at denne afgangsprocedure var anderledes end for eks. IC 2 materiel, hvor det krævedes, at man kiggede ned langs toget i forbindelse med dørlukning.
Vidne
Et vidne, som sad i en parkeret bil ved Sakskøbing Station, da toget ankom, har til Politiet forklaret, at da toget satte i gang, bemærkede vidnet en passager med en stor kuffert og to tasker stå ved toget. Passageren mistede tilsyneladende balancen og faldt ind imod den forreste togvogn.
Passageren rullede en til to gange rundt, ca. fem m langs siden af togvognen, og faldt til sidst ned mellem tog og perron.
Vidnet løb frem til stedet og kontaktede herefter alarmcentralen via telefon på 112.
Gennemgang af overvågning fra tog og station
Havarikommissionen modtog overvågningsfilm fra kameraer placeret i henholdsvis toget og stationens perron.
Kameraovervågning på perron
Af kameraovervågningen ved spor 1 fremgik, at passageren kort inden togets ankomst sad på en bænk på perronen, placeret omtrent ud for hvor midten af toget standsede. Umiddelbart inden toget holdt stille rejste passageren sig op, og gik mod togets forreste dør.
Det bemærkedes, at passageren medbragte en større kuffert på hjul, en skuldertaske samt en taske i højre hånd. Passageren trak kufferten med venstre hånd.
Passageren havde en usikker gang. Passageren gik de sidste ca. 5-8 m frem mod indstigningsdøren langs med toget i en afstand på ca. en halv m. Passageren havde højre side mod toget, og lænede eller støttede sig flere gange op ad toget. Ca. 1-2 m inden passageren var fremme ved indstigningsdørene, lukkede de. Passageren tøvede et øjeblik og tog derefter et par skridt frem mod døren. Kort inden toget satte i gang lænede passageren sin højre skulder op mod toget.
Togets overvågning
Toget var udstyret med overvågningskameraer der var placeret i togets for- og bagende samt i togets vestibuler.
Af optagelsen fra togets forende kunne ses, at toget ankom til Sakskøbing Station kl. 18:38, jf. stationsuret. Toget standsede ved standsningsmærket. Udkørselssignalet for toget viste stop.
Få sekunder efter standsning sås overkørselsanlægget for Søndergade gå i gang, og da overkørslen var sikret, fik toget signal kør i udkørselssignalet. Kort herefter blev toget sat i gang. I alt holdt toget stille i ca. 20 sekunder.
Af optagelser fra togets vestibuler fremgik, at togets indstigningsdøre var frigivet til åbning i ca. 16 sekunder. Ved togets forreste indstigningsdør havde der ikke været ind- eller udstigning i ca. 10 sekunder før dørlukningen blev igangsat. Ved togets bagerste indstigningsdør var sidste påstigning sket ca. 3 sekunder inden dørlukning blev igangsat.
Da togets indstigningsdøre begyndte at lukke, var passageren netop på vej ind i den del af kameraets synsfelt, der kunne ses på skærmen i førerrummet. Imens indstigningsdørene lukkede, stoppede passageren kortvarigt op, for derefter at bevæge sig ca. en m fremad. Da toget satte i gang, var passageren helt skjult for kameraet og dermed også for Lkf.
Figur 2. Foto fra togets lagrede dørovervågning. Fotoet er klippet til, så det svarer til visning i skærmen på førerbordet, umiddelbart inden toget blev igangsat. Passageren stod til venstre for indstigningsdøren.
På optagelsen fra kameraet i bagenden af toget, kunne passageren ses liggende tilskadekommen i sporet, da toget kørte fra Sakskøbing. Passagerens håndtaske og skuldertaske lå i umiddelbar nærhed af passageren. Kufferten lå i sporet ca. 50 m fra uheldsstedet. Stationsuret viste 18:39.
Sikkerhedsledelsessystemet
Togsættet var lejet fra Nordjyske Jernbaner A/S. I forbindelse med dette overtog Lokaltog også de eksisterende operationelle driftsinstrukser. Disse var indskrevet i Lokaltogs virksomhedsregler.
Lokaltog havde i sin risikoprofil identificeret en fare for, at et tog kunne sætte sig i bevægelse under passagerudveksling samt fare for, at en person kunne glide, falde, træde mellem tog og perron eller komme i klemme i en dør, ligeledes under passagerudveksling.
For at reducere disse risici havde Lokaltog opstillet flere risikoreducerende tiltag. Disse omfattede bl.a.
- Traktionsspærring når dørene var frigivet til åbning, så toget ikke kunne køre.
- Uddannelse af lokomotivførerne, specifik uddannelse på de forskellige typer af materiel, herunder brug af kamera til at overvåge området omkring dørene.
- Lokaltogs Lokalbanenorm ’LBN1-49’, norm som angav tolerancerne for indbyrdes placering af spor (tog) og perron.
- Lokaltogs virksomhedsregler, Driftsinstruks 6, se afsnit 3.5.
Grundet de risikoreducerende tiltag vurderede Lokaltog, at der ville være tale om lettere personskade, hvis en person trådte mellem tog og perron, da dette, ud fra risikovurderingen, ville være sket mens toget holdt stille.
Lokaltog havde ikke identificeret farer for tilskadekomst for passagerer, som faldt ned mellem tog og perron, og hvor det ikke var i direkte tilknytning til ind- eller udstigning.
Sikkerhedsbestemmelser
Lokaltogs virksomhedsregler (VR) Driftsinstruks (DIN) 6, opdateret d. 2. november 2023, beskrev afgangsprocedure for passagertog.
Af denne fremgik bl.a. at:
Personførende tog kan fremføres uden togpersonale, såfremt lokomotivføreren fra førerpladsen kan overvåge ind-og udstigning inden igangsætning, samt kontrollere at dørene er lukkede
Inden igangsætning skal lokomotivføreren ved hjælp af siderude, sidespejle, perronspejle, kameraovervågning eller monitor (hvor disse er etableret), sikre sig, at passagerernes ind- og udstigning af toget er afsluttet.
Såfremt synligheden er forringet f.eks. på grund af lys- eller vejrforhold, skal lokomotivføreren benytte siderude til at kontrollere at ind- og udstigning er afsluttet.
Materieltekniske undersøgelser
Lokaltogs sikkerhedsbestemmelser gav mulighed for, at lokomotivføreren kunne benytte togets indbyggede kamerasystem til at sikre sig, at passagerernes ind- og udstigning var afsluttet. Skærmen, som var tilknyttet systemet, var placeret i højre side af togets førerbord, tændte automatisk når dørene blev frigivet til åbning, og slukkede kort efter toget var sat i gang.
Dørenes indbyrdes betegnelse var benævnt i forhold til ’Førerrum A’ og ’Førerrum B’. Togsættets døre var således benævnt hhv.: 1-Højre (1H) og 1-Venstre (1V) (nærmest ’Førerrum A’) samt 2-Højre (2H) og 2-Venstre (2V) (nærmest ’Førerrum B’).
Ved ulykken d. 09-09-2024 blev toget fremført fra ’Førerrum B’ hvorfor forreste dør i venstre side, set ift. kørselsretningen, var dør ’2H’.
Togsættet blev efter ulykken undersøgt af Politiet. Der blev fundet mindre ridser og lignende kosmetiske skader.
Havarikommissionen besigtigede det pågældende togsæt d. 30-06-2025, herunder ’Førerrum B’.
Skærmbilledet af dørene i ’Førerrum B’ var ca. otte gange 10 cm pr. dør, og den nederste del af døren fyldte ca. 3,5 cm. af skærmen, når skærmen var i normalbilledet for et togsæt med to frigivne indstigningsdøre i samme side af toget.
Billedet af en enkelt dør kunne forstørres ved at trykke på den trykfølsomme skærm.
Afhængig af lokomotivførerens individuelle indstilling af førerstolen samt siddestilling ville skærmen være ca. 75 til 95 cm. fra lokomotivførerens øjne.
Det var ikke muligt at se ydersiden af toget fra skærmene. I indstigningsdørene var der glasruder, hvorfor området umiddelbart foran dørene kunne ses, desuden kunne dele af perronen ses ud gennem togets sideruder ved siden af indstigningsdørene. Passageren lænede sig op ad togsiden imellem vinduet i døren og første vindue ved siden af døren, da toget satte i gang. Der var 66 cm imellem disse to vinduer. Inden for dette område kunne passageren ikke ses via skærmen i førerrummet.
Når Lkf havde frigivet togets indstigningsdøre til åbning, kunne passagerer åbne dørene ved tryk på døråbningsknappen. Dette blev indikeret ved grønt lys fra dioder placeret rundt om døråbningsknappen. Ved alle dørene var en fotocelle som sikrede, at dørene ikke automatisk lukkede i (komfortlukning) mens passagerer var på vej ind eller ud ad døren. 10 sekunder efter sidste registrerede gennemgang var døren designet til at komfortlukke.
Formålet med at kunne se indstigningsdørene fra førerrummet var, at Lkf kunne sikre, at passagerudvekslingen var tilendebragt, inden dørlukning blev igangsat. Når dørene var lukkede og dørfrigivningen taget tilbage, blev dørlukningen indikeret i førerrummet, og det var herefter muligt at igangsætte toget.
Desiro togsættene var ikke udstyret med sidespejle.
Havarikommissionen har ikke konstateret fejl på materiellet, der kunne have relevans for ulykken.
Infrastrukturforhold
Sakskøbing Station var beliggende i kilometer (km) 16,4 på Lokaltogs strækning TIB-S LT 180 Nakskov-Nykøbing F. Vest. Perronen til spor 1 lå mellem stationsbygningen og spor 1 (se bilag 1).
Perronen til spor 1 var indrettet med bl.a. billetautomat samt bænke. Langs perronens nordlige side var der bl.a. p-pladser og busholdeplads.
Perronen var ikke udstyret med spejle og/eller perronvideo til brug for Lkf ifm. at efterse siden af toget inden igangsætning af dette fra førerpladsen.
Afstanden mellem perron og trinnet ved indstigningsdøren var ca. 19,5 cm, afstanden mellem perron og togets vognkasse var ca. 29 cm. Perronens højde i det relevante område var ca. 60 cm. over skærverne. Højdeforskellen mellem dørtrin og perron var ca. fem cm.
Afstandene i mellem spor og perron levede op til kravene i Lokaltogs Lokalbanenorm ’LBN1-49’.
Menneskelige faktorer
Undersøgelsen har påvist, at passageren var påvirket af alkohol og medbragte meget og tung bagage.
Toget havde, ifølge tjenestekøreplanen, afgang fra Sakskøbing Station kl. 18:38, toget afgik 18:39. Havarikommissionen vurderede, at en forsinkelse af denne størrelse ikke havde indflydelse på Lkf’s udførelse af arbejdet.
Billedstørrelsen og -kvaliteten på video fra indstigningsdørene på skærmen i førerbordet egnede sig mest til at se personer eller større objekter i og omkring døråbningerne. Detaljer, som foregik udenfor, og som skulle ses igennem vinduerne, var vanskelige at få øje på -selv i dagslys.
Lkfs fokusområde på billederne måtte derfor påregnes at være på det, som kunne ses inden for dørene og synligt igennem døråbningen i området umiddelbart udenfor.
Tidligere hændelser af lignende art
Havarikommissionen havde kendskab til følgende hændelser, hvor personer, uden at have været fastklemte i døre, var faldet ned mellem tog og perron i forbindelse med afgang:
- 19-08-2023: Alvorlig ulykke på Hulsig Station, hvor en person blev alvorligt kvæstet i forbindelse med forsøg på påstigning af et tog, efter dørlukning havde fundet sted.
Nordjyske Jernbaner har efter ulykken på Hulsig Station ændret i sin afgangsprocedure således, at lokomotivførere skal foretage visuel efterkontrol af arealet langs toget, for at minimere risikoen for, at toget igangsættes, hvis der er forhold der kan lede til en ulykke.
- 23-02-2025: Hændelse på Hinnerup Station, hvor lokomotivføreren i forbindelse med afgangsprocedure valgte at kigge ud ad sidevinduet inden toget igangsattes og opdagede en passager, der var faldet ned mellem tog og perron. Lokomotivføreren afbrød afgangsproceduren og hjalp passageren op på perronen. Derved blev en alvorlig ulykke formentlig undgået.
Hændelserne blev ikke undersøgt af Havarikommissionen.
Analyse
En passager, som forsøgte at nå med toget fra Sakskøbing Station, kom ikke med inden den dør, som passageren forsøgte at nå hen til, lukkede i.
Toget var tæt på rettidigt, og da der var signal for udkørsel, iværksatte Lkf afgangsproceduren. Dette foregik ved, at Lkf, via en skærm placeret i førerbordet, kontrollerede, at passagerudvekslingen var tilendebragt. Det vil sige, at der ikke var flere passagerer på vej ud- og ind af toget, og der ikke stod passagerer umiddelbart foran dørene. Efter denne kontrol lukkede Lkf dørene, jf. Lokaltogs virksomhedsregler.
Da dørlukningen var gennemført skiftede status for dørene til ’lukket’. Lkf rettede nu sin opmærksomhed fremad og igangsatte toget. Toget havde holdt stille ved perronen i ca. 20 sekunder.
Dette var i overensstemmelse med Lokaltogs beskrevne afgangsprocedure.
Billedet på skærmen i førerrummet egnede sig ikke til at se andre detaljer end trafik ud og ind ad dørene. Lkf brugte sædvanligvis heller ikke billederne på skærmen til andet end at kontrollere, at passagerudvekslingen var tilendebragt, så dørene kunne lukkes. Dermed var det ikke forventeligt, at Lkf kunne have set passageren, som befandt sig uden for kameraets synsvinkel, efter dørene var lukket, og som faldt ned mellem tog og perron, efter toget satte i gang.
Grundet passagerens placering mellem to vinduer, kunne passageren ikke ses på videoen fra det indvendige dørkamera, og lokomotivføreren igangsatte derfor toget, uden at være vidende om, at passageren lænede sig op ad toget.
Af Lokaltogs VR afsnit 6.2 fremgik, at såfremt lokomotivføreren fra førerpladsen kunne sikre sig, at passagerernes ind- og udstigning af toget var afsluttet, kunne toget sættes i gang.
Proceduren med udelukkende at bruge kameraovervågning fra en placering inde i toget forhindrede opdagelsen af et kritisk forhold, som var opstået i arealet langs toget i forbindelse med togafgang.
Lokaltogs risikoprofil indeholdt ikke den faresituation, at en passager i forbindelse med et togs passagerudveksling ved perron uforvarende kom for tæt på togets side uden for dørkameraets synsvinkel, og der var derfor ikke opstillet særskilte barrierer for dette.
Togsættet var lejet hos Nordjyske Jernbaner i november 2021, og i denne forbindelse overtog Lokaltog også de eksisterende operationelle driftsinstrukser.
Som følge af den alvorlige ulykke i Hulsig d. 19-08-2023 havde Nordjyske Jernbaner d. 01-08-2024 ændret deres afgangsprocedure således, at lokomotivføreren i alle tilfælde skulle lave en visuel efterkontrol af arealet langs toget inden afgang. Lokaltog implementerede ikke samme ændring.
Konklusion
Den direkte årsag til ulykken var, at passageren var i kontakt med toget, netop som dette igangsatte, og derved faldt ned mellem tog og perron.
Afgangsproceduren, som var baseret på togets indvendige dørkameraer, gav ikke mulighed for at identificere en fare, som var opstået uden for kameraets synsvinkel.
Lokaltogs risikoprofil indeholdt ikke det pågældende farescenarie.
Det var sandsynligt, at passagerens påvirkning af alkohol og medbragte bagage, eventuelt i kombination, havde indflydelse på hændelsesforløbet.
Allerede trufne foranstaltninger
Lokaltog har efter ulykken vurderet afgangsproceduren for Desiro togsættene og har konstateret, at denne lænede sig op af afgangsproceduren hos to af de tre øvrige jernbanevirksomheder, der benyttede Desiro togsæt.
Disse to jernbanevirksomheder benyttede sig udelukkende af kameraovervågningen.
Lokaltog vurderede derfor, at afgangsproceduren fortsat kunne baseres på kameraovervågningen, samt at ulykken fra Sakskøbing, sammenholdt med den eksisterende hændelses- og ulykkes statistik, ikke gav anledning til at ændre i materiel, infrastruktur eller afgangsproceduren.
Anbefalinger
Undersøgelsen afdækkede, at der opstod en kritisk faresituation uden for dørkameraets synsvinkel, som ikke kunne ses og derved forhindres i forbindelse med jernbanevirksomhedens afgangsprocedure. Dette førte til en alvorlig ulykke. Faresituationen var ikke indeholdt i jernbanevirksomhedens risikoprofil.
DK-2025 R 6 af d. 09-09-2025:
Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog gennemfører en risikovurdering af en faresituation svarende til hændelsen.
Bilag
Bilag 1
Kontakt til Havarikommissionen
Hvis du har spørgsmål til denne publikation, er du meget velkommen til at kontakte os.