Indstigningsdør på passagertog i fart sprang op to gange d. 30-10-2024

Tb kørte med tog 70831 mod Esbjerg fra udgangsstationen Østerport. Herfra var begge døre i mellemvogn FR 2308 aflåste, og der var gule skilte på dørene i begge sider som angav, at dørene var aflåste. Tb fik ikke information om, hvorfor dørene var aflåste.

Fra Københavns Hovedbanegård skulle Tb billettere i det forreste af togets to togsæt, ER 2008. På et tidspunkt efter København Syd Station bemærkede Tb, at toget bremsede kraftigt, og at der blev tyfoneret. Tb var klar over, at dette betød fare og skyndte sig fremad i toget. Undervejs frem mod forenden af toget kom Tb hen til dørene i mellemvognen FR 2308. Her opdagede Tb, at begge dørblade på indstigningsdøren i venstre side ift. kørselsretningen stod helt åbne. Tb bemærkede en passager, som sad på et klapsæde skråt over for den åbne indstigningsdør og spurte straks, om der havde været passagerer i nærheden af døren, som var stået af eller faldet ud. Det var der iflg. passageren ikke.

Herefter forsøgte Tb at lukke døren ved at trække i den. Dette kunne ikke lade sig gøre, og Tb åbnede derfor lågen ind til dørmaskinen i baldakinen over døren. Her lukkede Tb op for luftforsyningen til døren, hvilket fik døren til at lukke sig.

Nu kom P-Lkf-K hen til Tb. P-Lkf-K hjalp med at kontrollere, at døren var lukket og at overcentermekanismen var aktiveret. Herefter blev der udført ’sparkeprøve’. Tb mente, at trykluftforsyningen til døren igen blev afbrudt for, at den skulle forblive aflåst som fra udgangsstationen.

Der blev nu givet besked til togets Lkf om, at døren var lukket og at kørslen kunne genoptages.

Da toget standsede på Køge Nord Station, gik P-Lkf-K ud og kontrollerede om indstigningstrinnet under den aflåste dør var klappet ind. Det var det, og kørslen kunne fortsætte mod Esbjerg.

P-Lkf-K blev stående ved døren frem til Ringsted, for at holde øje med om den skulle springe op igen.

Kørslen fortsatte uden yderligere begivenheder fra døren frem til Storebæltsbroen.

Her oplevede Tb igen, at der blev bremset og tyfoneret. Tb skyndte sig frem til døren i FR 2308 i forventning om, at det var her, der igen var noget galt. Fremme ved døren sad en passager på klapsædet. Det var muligvis samme passager, som ved første hændelse.

Tb spurgte igen, om nogen var faldet ud eller stået af, hvilket passageren bekræftede, at der ikke var. Herefter fandt passageren en anden plads, som ikke var i vestibulen.

P-Lkf-K kom hurtigt frem til døren, som også denne gang stod helt åben. Tb og P-Lkf-K lukkede døren igen, på samme måde som tidligere. Denne gang blev P-Lkf-K stående og holdt øje med døren frem til Odense, hvor togsættet blev taget ud af drift.

Lkf-E overtog sammen med Lokomotivførerkørelærer (Lkf-K) tog 70831 på Københavns Hovedbanegård og kørte herfra mod Esbjerg. Da toget nærmede sig Køge Nord Station registrerede Lkf-E, at der kom en fejlmeddelelse i TC-skærmen [meldedisplay] om en åben indstigningsdør. Fejlen blev fulgt af en akustisk alarm.

Lkf-E bremsede toget, og Lkf-K kaldte samtidigt op til togpersonalet for at få dem til at undersøge fejlen. Lkf-E mente ikke at have anvendt tyfonen. Herefter kaldte Lkf-E togkontrolcenteret (TKC) og underrettede om forholdet.

Da Lkf-E fik meddelelse fra togpersonalet om, at døren var lukket og låst igen, kaldte Lkf-E op til TKC og fik tilladelse til at genoptage kørslen.

Da toget kørte på Storebæltsbroen modtog Lkf-E igen en fejlmeddelelse vedr. åben indstigningsdør. Lkf-E gentog samme proces som tidligere.

Ved den videre kørsel blev det aftalt at holde hastigheden under 120 km/t, og at der skulle være personale ved døren hele vejen til Odense, hvor togsættet ville blive taget ud af drift.

Lkf-E mente ikke, at hændelserne skete ifm. passage af modkørende tog. Lkf-E mente, at det nærmere havde noget at gøre med togets høje hastighed på de to tidspunkter.

P-Lkf-K sad i bagerste førerrum på tog 70831og bemærkede, at toget standsede kort før Køge Nord Station. Via togets intercom hørte P-Lkf-K, at standsningen skyldtes en melding om en åben dør i forreste togsæt. P-Lkf-K gik herefter frem til døren for at se, om der var brug for hjælp. Da P-Lkf-K nåede frem til døren, havde Tb fået døren lukket. P-Lkf-K lukkede for trykluftforsyningen til døren og udførte en 'sparkeprøve' for at sikre, at dørens mekaniske lås var gået i indgreb. Da alt så ud til at være i orden, gik P-Lkf-K tilbage til bagerste førerrum. Under kørsel på Storebæltsbroen bremsede toget igen, og P-Lkf-K bemærkede, at meldelamper i bagerste førerrum indikerede, at en dør var åben. P-Lkf-K gik nu frem til døren igen. Her bemærkede P-Lkf-K, at døren stod ca. 10 centimeter (cm) åben.

P-Lkf-K hjalp med at få døren lukket igen, men denne gang lod de luftforsyningen være åben, fordi P-Lkf-K vidste, at dette ville kunne hjælpe med at holde døren lukket. Passagererne i vognen blev flyttet til andre vogne, og P-Lkf-K blev ved døren for at holde øje med den og evt. passagerer resten af vejen til Odense, hvor togsættet blev sat ud.

VP blev sendt til Høje Taastrup d. 23-10-2024 for at tilse ER 2008, som havde en fejl på en dør, der gjorde, at togsættet ikke umiddelbart kunne køres til værkstedet i Helgoland. VP udførte her en nødtørftig reparation, så togsættet, uden passagerer, kunne transporteres til værkstedet. På værkstedet påbegyndte andre håndværkere udskiftning af komponenter i dørsystemet samme aften.

Da VP mødte ind d. 24-10-2024 blev opgaven med at færdiggøre reparationen af døren tildelt VP. En anden håndværker havde løsnet dørens drejecylinder mhp. udskiftning. Men da fejlen ikke var på selve dørcylinderen, spændte VP denne fast igen og kontrollerede vinklen på overcentermekanismens overfald med et dertil indrettet måleværktøj. Vinklen var ikke helt som værktøjet angav, men VP vurderede, at afvigelsen var inden for den tilladte tolerance. VP brugte ikke søgerblad ved vurdering af tolerancen.

VP udskiftede forbindelsesstænger mellem dørcylinder og dørsøjler samt justerede disse ind, så dørene sad parallelt, og så trykket til overvindelse af overcentermekanismen var korrekt.

DSB havde på ulykkestidspunktet et gyldigt EU-sikkerhedscertifikat, som gav ret til at operere med persontrafik på infrastruktur forvaltet af Banedanmark eller Øresundsbro Konsortiet I/S, udstedt i Danmark af Trafikstyrelsen.

Sikkerhedscertifikatet omfattede også uddannelse af egne lokomotivførere.

Herudover havde DSB også et gyldigt ECM-certifikat (Certificate of Conformitiy of Entity in Charge of Maintenance) udstedt af det tyske certificeringsorgan TÜV SÜD Rail GmbH (TSR), DE/30/0122/0001, d. 01-04-2022, med følgende påført under company type:

• Railway undertaking
• Keeper
• Maintenance supplier

DSB skulle på denne baggrund varetage følgende ECM-funktioner:

DSB varetog disse fire ansvarsområder på følgende måde:

• Ledelsesfunktionen ECM-F1 blev varetaget af underdirektøren for Vedligehold.
• Vedligeholdelsesfunktionen ECM-F2 blev varetaget af underdirektøren for Rolling Stock Management, som bestod af DSBs tekniske afdelinger for de enkelte litra.
• ECM-F3 blev varetaget af planlægningschefen, som havde ansvaret for vedligeholdelsesplanlægning.
• ECM-F4 blev varetaget af underdirektøren for Vedligehold, som havde ansvaret for værkstederne og klargøring.

Vedligeholdelsessystemet var lagt ind i Solydyne, som var det program, der også blev anvendt til DSBs sikkerhedsledelsessystem. På denne måde var der skabt sammenhæng imellem processerne i de to ledelsessystemers grænseflader.

I vedligeholdelsessystemet var beskrevet kompetencestyring og arbejdsprocesser med tilhørende arbejdsinstruktioner og tjeklister for håndtering af materiel, overvågning og dokumentation for udført arbejde.

Vedligeholdelsessystemet og DSBs værksted på Helgoland var ifm. ECM certificering samt efter certificeringen blevet auditeret to gange af certificeringsorganet TSR. Dette var i hhv. 2022 og 2024.

Ved disse audits blev det fastslået, at DSB havde et system, som sikrede, at arbejde på sikkerhedskritiske komponenter, blev udført af medarbejdere med de rette kompetencer. Systemet skulle sikre, at arbejde, som krævede særlige kompetencer, kun blev tildelt til personale, som besad disse kompetencer. Dette blev styret med en kompetence-matrix.

Interne audits blev varetaget af auditorer, der refererede til DSBs kvalitetschef, som ikke havde direkte tilknytning til auditorernes afdelinger eller arbejdsopgaver.

DSB har fremlagt dokumentation for to interne audits af Helgoland, hhv. d. 10-03-2022 og d. 08-02-2023. Ved begge interne audits blev det konstateret at kompetencestyring blev udført med en kompetencematrix, og at der var en eksisterende proces for opdatering af kompetencematrixen ved opnåelse af nye kompetencer. Der blev ved ovennævnte audits ikke gjort fund i relation til tildeling af sikkerhedskritiske arbejdsopgaver.

DSB havde opsat uddannelseskrav til de medarbejdere, der skulle udføre eftersyn, justering og fejlsøgning af udvendige døre og trin.

Indholdet af denne uddannelse var beskrevet i ’Uddannelsesstandard 1.3. Udvendige døre og trin’.

Uddannelsens del ét var for personale, der skulle udføre vedligeholdelsesarbejde, primært eftersyn, på udvendige døre og trin.

Uddannelsens del to var målrettet personale, der skulle udføre reparationer, udskiftninger og justeringer samt større eftersynsopgaver.

I uddannelsesstandarden var det også beskrevet, at medarbejdere med opnået kompetence fra del to, skulle re-certificeres hvert tredje år. Uddannelsesstandarden havde været gældende og med krav om fuld implementering siden januar 2024.

Teamlederne, som tildelte opgaven med reparation af indstigningsdøren på ER 2008 d. 23-10-2024 og 24-10-2024, havde ikke en medarbejder, der havde gennemført uddannelsens del to til rådighed. Der havde tidligere været en overgangsperiode, hvor den fulde uddannelse ikke var påkrævet, for at kunne udføre reparation og justering af indstigningsdøre. Teamlederen var ikke opmærksom på, at overgangsperioden var slut.

Medarbejderne som udførte reparation og justering af indstigningsdøren d. 23-10-2024 og 24-10-2024 havde erfaring med dette arbejde, men havde kun gennemført uddannelsens del ét.

DSBs arbejdsinstruktion ’AI-1300-105 Eftersyn af indstigningsdøre, Tebel’ beskrev, hvordan dørenes mekaniske dele og funktion skulle kontrolleres.

Kontrol af korrekt justering af forbindelserne mellem døre og drejecylinder til dørlukning blev udført med manometer. Her kunne trykket, som skulle opnås før drejecylinderen kunne overvinde overcentermekanismens låsefunktion, aflæses. Hvis ikke dette tryk var 5,5 bar, skulle længden på forbindelserne justeres.

Instruktionen indeholdt ingen beskrivelse af kontrol af vinklen på dørens overcentermekanisme.

Instruktionen indeholdt ingen beskrivelse af kontrol eller justering af dørenes anslagspunkter (Hard points).

DSB havde udarbejdet en videovejledning, hvoraf det fremgik, hvordan Tebeldøre skulle kontrolleres og grundjusteres efter montage.

Videovejledningen beskrev brugen af et stort kalibreringsværktøj, som kunne måle, om vinklen på overcentermekanismens overfald var korrekt indstillet.

Videovejledningen beskrev ikke kontrol eller justering af dørenes anslagspunkter (Hard points).

Videovejledningen var udarbejdet til værkstedspersonalet på DSBs værksted i Aarhus, hvor DSB udførte arbejde på Litra MF, som også havde Tebeldøre.

Videovejledningen blev ikke anvendt på DSBs værksted på Helgoland.

DSB har til undersøgelsen leveret dørproducentens installations- og vedligeholdelsesmanual (manual). Af manual fremgik bl.a. følgende, som gengives på baggrund af Havarikommissionens oversættelse. Enkelte dele er indsat som direkte citat. Dette er markeret med ”kursiv”.:

Denne procedure kunne foretages af togets lokomotivfører fra togets førerplads.

Via togcomputeren kunne alle døre på hver enkelt togsæt afspærres fra det aktive førerrum. Derved blev alle betjeningsknapper (både ude og inde) på de afspærrede togsæt inaktive. Således ville de berørte døre ikke være anvendelige for passagererne.

Afspærring blev fortrinsvist brugt til deaktivering af alle døre i dele af tog, hvor der ikke skulle medbringes passagerer, hvis disse blev transporteret i personførende tog.

Retur til Allerede trufne foranstaltninger.

Denne procedure kunne foretages af lokomotivfører eller togfører efter anvisning fra lokomotivfører.

Med betjeningselementer lokalt ved den aktuelle dør, kunne trukluftforsyningen til døren afbrydes. Uden trykluft til rådighed ville et tryk på dørens betjeningsknapper (både ude og inde), ikke kunne påvirke dørens drejecylinder, og døren ville forblive aflåst med den mekaniske kraft fra overcentermekanismen.

Denne procedure blev brugt på fejlramte døre, eller, hvis nødvendigt, når en del af et tog ville standse uden for perron, som ikke var lang nok til toget.

Hvis en dør skulle aflåses, blev døren overfor sædvanligvis også aflåst. Aflåste døre blev markeret med et gult skilt, hvorpå der stod ’Aflåst’ (se Foto 1).

Foto 1. Aflåst dør på litra ER set inde fra toget.

Retur til Allerede trufne foranstaltninger.

Ved kontrol af overcentermekanismens vinkel kunne det konstateres, at vinklen var justeret til ca. 1,00 grad, og således uden for dørproducentens anvisning på 1,75 grad (+/- 0,5). Men på en aktiv dør, dvs. med trykluft tilsluttet, blev døren fastholdt i lukket tilstand af lufttrykket på lukkesiden af den drejelige dørcylinder. Ved aflåsning af døren jf. ODI ER, så passagererne ikke kunne benytte døren, blev trykluftforsyningen til døren afbrudt, og lukkekraften skulle alene vedligeholdes af overcentermekanismen.

Justerbare punkter til anslag imod dørramme (Hard points) var justeret så langt ind i dørrammen, at dørene ikke kom i kontakt med disse punkter. Derved var det alene gummitætningslisten, der fungerede som dørenes anslagspunkt. Dvs. anslagspunktet var lettere fleksibelt og afhængigt af gummiets egenskaber. Disse egenskaber kunne ændre sig eksempelvis sammen med ændringer i temperaturen.

ER 2008 havde efter hændelserne været på værkstedet, hvor dørpladerne blev justeret, og mikroswitch for registrering af dørlukning var blevet udskiftet. Døren var herefter blevet afprøvet jf. DSBs arbejdsinstruktion og fundet i orden. På baggrund af ovenstående fund af afvigelsen i overcentermekanismens vinkel ift. dørproducentens anvisning, vurderede Havarikommissionen, at der ikke var sikkerhed for, at andre togsæt med Tebeldøre ville kunne fastholde dørene lukkede, hvis de blev aflåst ved hjælp af afbrydelse af trykluftforsyningen.

Havarikommissionen anmodede derfor d. 12-11-2024 Trafikstyrelsen om at sikre, at jernbanevirksomheden iværksatte barrierer, der kunne mitigere risikoen for, at passagerer faldt ud af aflåste indstigningsdøre, som utilsigtet gik op under kørsel.

DSB udgav herefter ’DSB ODI ER Cirkulære 07/2024 vedr. aflåsning af indstigningsdøre på litra ER 2001-2022’ (se afsnit Allerede trufne foranstaltninger).

En mikroswitch ved hver indstigningsdør gav melding til togcomputeren, når dørene var helt lukkede. Meldinger om åben dør kunne skyldes fejl i mikroswitch eller dennes justering, kortvarig bevægelse på dørlukkecylinderen eller hvis døren ikke var helt lukket. De følgende meldinger om åben dør i togcomputeren var således ikke ensbetydende med, at en dør faktisk stod åben.

Togcomputeren registrerede dør åben under kørsel:

• D. 29-10-2024, kl. 20:22
• D. 30-10-2024, kl. 05:42
• D. 30-10-2024, kl. 06:26
• D. 30-10-2024, kl. 06:28
• D. 30-10-2024, kl. 08:57 (det var her døren blev konstateret helt åben mellem Kildebrønde og Jersie Fjern i km 24,6)
• D. 30-10-2024, kl. 09:53 (det var her døren blev konstateret helt åben på Storebæltsbroen i km 124,0)

D. 27-10-2024 blev følgende noteret i DSBs fejlmeldesystem

”lkf melder dørfejl 314 Dør 2, lkf aflåser dør men fejl er stadig aktiv, checker ledninger på relæ og de sidder ok. dør er helt lukket og aflåst, fejl går ikke væk.”

Hertil noterede værkstedet efterfølgende:

”indstillet dør switch ok!”