Forord

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane.

Havarikommissionen undersøger ulykker og hændelser på jernbaneområdet med henblik på at forbedre jernbanesikkerheden og forebygge ulykker.

I overensstemmelse med jernbaneloven afspejler dette statement Havarikommissionens undersøgelser og sikkerhedsmæssige vurderinger af omstændighederne ved ulykken eller hændelsen samt dens årsager og konsekvenser.

Undersøgelserne har alene et jernbanesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller erstatningsansvar. Derfor kan enhver brug af dette statement til andre formål end at forbedre jernbanesikkerheden eller forebygge jernbaneulykker og -hændelser, føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger.

Eftertryk - også i uddrag - er tilladt med tydelig kildeangivelse.

Generelt

Sagsnummer:

2024-465

Dato:

10-09-2024

Tidspunkt:

Ca. 9:55

Sted:

Højre spor mellem Jersie og Solrød Strand i km 29,86

Uheldstype:

Alvorlig ulykke

Uheldskategori:

Personulykke

Kørselskategori:

Togkørsel

Infrastrukturforvalter:

Banedanmark

Jernbanevirksomhed:

DSB

Personskade

Personskade

Omkomne

Alvorligt kvæstede

Lettere kvæstede

Passagerer:

 

 

 

Personale:

1

 

 

Personer i overkørsel:

 

 

 

Uautoriseret:

 

 

 

Andre:

 

 

 

Underretning

D. 10-09-2024 kl. 10:13 underrettede DSBs undersøgelsesvagt Havarikommissionen om en ulykke, hvor en banearbejder var blevet påkørt af et S-tog.

Banearbejderen havde stået med en buskrydder tæt på sporet, og havde tilsyneladende ikke reageret på S-togets tyfon. Lokomotivføreren farebremsede, men S-toget kunne ikke nå at standse inden banearbejderen blev ramt.

Banearbejderens tilstand var på underretningstidspunktet ukendt.

På denne baggrund besluttede Havarikommissionen at køre til stedet for at indlede en undersøgelse.

Fakta

Beskrivelse af hændelsen

I perioden fra d. 15-08-2024 til 31-01-2025 skulle der udføres beskæring af beplantning omkring adgangsveje og tekniske installationer samt bekæmpes bjørneklo langs hele S-togsnettet.

Arbejdet skulle foregå uden for sikkerhedsafstanden til trafikerede spor og krævede derfor ikke vagtpost eller sporspærring.

D. 10-09-2024 var et arbejdshold bestående af en jernbanearbejdsleder og to medarbejdere med ’Pas på, på banen’ kompetence i gang med dette arbejde på strækningen imellem Køge Nord og Solrød Strand. Fra kl. 7:00 til ca. 9.30 fulgtes de tre personer fra arbejdssted til arbejdssted, hvor de beskar beplantning med hver deres buskrydder. Efter kl. 9:30 kørte de tre personer selvstændigt fra arbejdssted til arbejdssted og arbejdede sig på denne måde mod nord ad strækningen mod Solrød Strand.

På ulykkestidspunktet befandt jernbanearbejdslederen sig på Jersie Strand Station, ca. 800 meter (m) syd for ulykkesstedet, og den anden banearbejder befandt sig ca. 250 m nord for ulykkesstedet.

Den påkørte banearbejder befandt sig umiddelbart før påkørslen på sporet, ca. 500 m syd for perronen ved Solrød Strand i km. 29,62.

Omkomne, kvæstede og skader i øvrigt

En banearbejder omkom ved ulykken.

Undersøgelser

Gennemførte undersøgelser

Undersøgelsen af hændelsen har indtil nu omfattet:

  • Interviews med jernbanearbejdsleder, banearbejder og lokomotivfører.
  • Analyse af S-togets havarilog.
  • Teknisk undersøgelse af den påkørte banearbejders mobiltelefon.
  • Brugen af jernbanesikkerhedsinstruktion ved udførelsen af særligt arbejde, dvs. arbejde uden for sikkerhedsafstanden.
  • Dokumentation for det involverede personales uddannelseskompetencer.
  • Gennemgang af uddannelsen ’Pas på, på banen’.
  • Interview med underviser, tolk og deltagere på ’Pas på, på banen’ kursus.

Foreløbige resultater

Undersøgelserne har indtil videre bl.a. afdækket følgende:

  • Den påkørte banearbejder stod med siden til S-toget, tæt på den højre skinne.
  • Den påkørte banearbejder bar sikkerhedsbeklædning (klasse 3) og høreværn med bluetooth-forbindelsesmulighed.
  • Den påkørte banearbejder bar en buskrydder i bæresele. Motoren på buskrydderen var i gang.
  • Den påkørte banearbejder anvendte mobiltelefon, da ulykken skete og flere gange i minutterne op til.
  • Mobiltelefonen afspillede musik på ulykkestidspunktet.
  • Den påkørte banearbejder talte ikke dansk og kommunikerede derfor på engelsk. Engelsk var ikke den påkørte banearbejders modersmål.
  • Den påkørte banearbejder havde erhvervet sig kompetencen ’Pas på, på banen’ fire dage før ulykken.
  • ’Pas på, på banen’ kurset blev afholdt på engelsk.
  • Jernbanesikkerhedsinstruktionen var gældende for arbejdet på hele S-togsnettet og indeholdt ikke beskrivelser af forholdene omkring de specifikke objekter, hvor der skulle beskæres.
  • Hvis banearbejderne skulle krydse spor for at komme til steder, hvor der skulle beskæres, skulle færdslen ske som ’færden i spor’. Dvs. under egen sikring og efter regler, som man havde lært på kurset ’Pas på, på banen’.

Den videre undersøgelse

Ulykken ved Solrød Strand d. 10-09-2024 indgår i et samlet analysearbejde, sammen med andre hændelser og ulykker ifm. infrastrukturarbejder, som Havarikommissionen enten har undersøgt, eller er i gang med at undersøge:

Fælles for disse hændelser og ulykker er hhv. jernbanesikkerhedsinstruktion og jernbanesikkerhedsplaner af overordnet karakter, sparsom instruktion samt arbejde uden opsyn nær trafikerede spor.

I denne sammenhæng kan der opstå behov for undersøgelse af yderligere forhold vedr. de menneskelige og organisatoriske faktorer, som kunne have haft indflydelse på ulykken.

Kontakt til Havarikommissionen

Hvis du har spørgsmål til denne publikation, er du meget velkommen til at kontakte os.

E-mail: aib@havarikommissionen.dk

Telefon: +45 33 14 70 80