Personpåkørsel mellem Jersie og Solrød Strand d. 10-09-2024

D. 10-09-2024 kl. 10:13 underrettede DSBs undersøgelsesvagt Havarikommissionen om en ulykke, hvor en banearbejder var blevet påkørt af et S-tog.

Banearbejderen havde stået med en buskrydder tæt på sporet, og havde tilsyneladende ikke reageret på S-togets tyfon. S-baneføreren farebremsede, men S-toget kunne ikke nå at standse, inden banearbejderen blev ramt.

Banearbejderens tilstand var på underretningstidspunktet ukendt.

På denne baggrund besluttede Havarikommissionen at køre til stedet for at indlede en undersøgelse.

Den 10-09-2024 kl. 09:54 blev en banearbejder påkørt og dræbt af et S-tog på strækningen mellem Jersie og Solrød Strand Station. Ulykken skete under udførelse af beskæring og buskrydning langs S-banen, hvor et arbejdshold på tre personer skulle beskære beplantning omkring tekniske installationer og adgangsveje. Arbejdet var planlagt til at foregå uden for sikkerhedsafstanden til trafikerede spor og derfor uden sporspærring eller vagtpost.

Den omkomne banearbejder (Ba2) havde få dage før ulykken gennemført Bdks kursus ’Pas på, på banen’, som gav adgang til at færdes på Bdks infrastruktur, på egen hånd, og arbejde under ledelse og ansvar fra en jernbanearbejdsleder. Efter cirka halvanden dags arbejde sammen med en erfaren jernbanearbejdsleder blev Ba2 vurderet i stand til at udføre opgaver selvstændigt. På ulykkestidspunktet arbejdede Ba2 alene og bevægede sig mellem forskellige arbejdssteder langs banen.

Undersøgelsen viste, at Ba2 befandt sig tæt ved sporet med en startet buskrydder og sandsynligvis var optaget af sin mobiltelefon i påkørselsøjeblikket. Politiets tekniske undersøgelser dokumenterede gentagen brug af mobiltelefonen i minutterne op til ulykken, herunder få sekunder før påkørslen. Samtidig tydede fund på ulykkesstedet og vidneforklaringer på, at Ba2 bar høreværn med mulighed for musikafspilning. S-baneføreren observerede banearbejderen cirka 100 meter foran toget og afgav først et kort og derefter et længere faresignal med tyfonen. Da der ikke kom nogen reaktion, blev farebremsen aktiveret, men påkørslen kunne ikke undgås.

Havarikommissionens analyse pegede på, at Ba2 sandsynligvis ikke havde sin fulde opmærksomhed rettet mod togtrafikken, selv om dette var et grundlæggende krav ved færden inden for sikkerhedsafstanden til trafikerede spor. Ba2 reagerede ikke på togets advarsler, hvilket sandsynligvis skyldtes en kombination af høreværn, mulig musikafspilning, støj fra buskrydderen og opmærksomhed rettet mod mobiltelefonen. Havarikommissionen vurderede, at Ba2 enten ikke havde forstået eller ikke efterlevede reglerne om at standse arbejdet, fjerne høreværn og undlade brug af mobiltelefon ved færden tæt på trafikerede spor.

Undersøgelsen afdækkede desuden en række organisatoriske og uddannelsesmæssige forhold. Den jernbanesikkerhedsinstruktion, som regulerede arbejdet, lagde i praksis op til, at medarbejderne selv skulle vurdere, om arbejdet kunne udføres uden risiko for at overskride sikkerhedsafstanden. Havarikommissionen vurderede, at dette ikke var i overensstemmelse med intentionen bag reglerne. Der blev også fundet svagheder i gennemførelsen af kurset ’Pas på, på banen’, blandt andet ved brug af engelsksproget undervisning, fejl i prøvematerialet og manglende sikkerhed for, at prøven reelt dokumenterede deltagernes forståelse af sikkerhedsreglerne.

Havarikommissionen vurderede, at ulykken skete, fordi Ba2 opholdt sig tæt på et trafikeret spor, ikke havde fuld opmærksomhed på togtrafikken, og derfor ikke opdagede det fremkørende tog. Samtidig vurderedes det, at Ba2s forståelse af sikkerhedsafstande og reglerne for færden ved trafikerede spor var utilstrækkelig. Endvidere pegede undersøgelsen på mangler i instruktion og tilsyn, samt at halvanden dags praktisk oplæring ikke var tilstrækkelig til at sikre, at Ba2 kunne arbejde sikkert alene nær jernbanespor i drift.

Som følge af ulykken skærpede Bdk kontrollen med dokumentation for sikkerhedsinstruktioner, samt gennemførte ændringer i ’Pas på, på banen’ kursusafholdelse. Entreprenøren reviderede procedurer for oplæring og sproglige kompetencer hos medarbejdere. Havarikommissionen henledte på baggrund af denne undersøgelse opmærksomheden på to allerede udstedte anbefalinger, som ved udgivelsen af denne rapport ikke var efterkommet.

Entreprenøren udarbejdede d. 14-08-2024 en JSI for arbejdsopgaven ’Teknikprofil, slåning af opvækst omkring adgangsveje og tekniske installationer. Bekæmpelse af bjørneklo’.

JSI blev godkendt af Sikkerhedskoordinator hos Bdk d. 15-08-2024.

JSI var gældende i perioden d. 15-08-2024 til d. 31-01-2025, og var dækkende for de beskrevne opgaver på hele S-togsnettet.

Udarbejderen af JSI besigtigede ikke de objekter/områder, som skulle slås/beskæres forud for udarbejdelsen. Dette skyldtes dels, at opgaven var særdeles velkendt for entreprenøren og dels, at det var forventningen at en erfaren jernbanearbejdsleder, ville lede arbejdet, hvorfor denne i hvert enkelt tilfælde skulle vurdere risikoen for, at personer kunne komme til at overskride sikkerhedsafstanden til trafikerede spor eller kørestrømsanlæg. Det fremgik af JSI, at det var en jernbanearbejdsleder, som skulle besigtige området, hvor arbejdet skulle foregå forud for, at denne skulle give instruktion. Det fremgik endvidere, at jernbanearbejdslederen skulle vurdere, i forhold til den enkelte opgaves udførsel, om der var risiko for overskridelse af respektafstande til kørestrøm og/eller sikkerhedsafstanden + én m til nærmeste skinne. Såfremt en eller flere afstande ikke kunne overholdes, skulle arbejdet udføres under ledelse af en ORS-sporspærringsleder. Dette måtte forstås som om arbejdet i disse tilfælde, skulle foregå i en sporspærring.

I praksis anerkendte entreprenøren, at Jal instruerede medarbejderne ved opgaven (Ba1 og Ba2) i starten af den periode de skulle arbejde sammen, hvorefter Ba1 og Ba2 selv måtte forventes at kunne vurdere forholdene omkring hvert enkelt objekt, når de senere skulle arbejde selvstændigt ude på strækningerne.
Ba1 og Ba2 blev instrueret i selv at vurdere om et objekt befandt sig så tæt på sikkerhedsafstanden, at der var risiko for at komme til at overskride sikkerhedsafstanden + en m (i alt 2,75 m) til nærmeste skinne. Arbejdet måtte kun foregå, hvor der ikke var risiko for dette, ellers skulle det aktuelle objekt springes over.

Instruktionen blev givet på engelsk, fordi Ba2 ikke forstod dansk.

Havarikommissionen konstaterede ét tilfælde, hvor Ba1 havde beskåret omkring et objekt, hvor arbejdet ikke kunne have foregået jf. ovenstående instruktion. Det kunne dermed ikke afvises, at Ba2 kunne have fået en opfattelse af, at man ikke i alle tilfælde behøvede at følge den givne instruktion.

Havarikommissionen fandt ved undersøgelsen ingen eksempler på sporspærringer eller vagtpostarbejde ifm. ’Teknikprofil’ omkring objekter, som ikke i første omgang kunne håndteres som ’særligt arbejde’, dvs. uden risiko for at overskride sikkerhedsafstanden for personer. Dermed vurderede Havarikommissionen, at der ikke tidligere var blevet sprunget nogen objekter over pga. risiko for overskridelse af sikkerhedsafstanden til trafikerede spor.

Ba1 og Ba2 blev endvidere instrueret i, at færden fra arbejdssted til arbejdssted, kunne foregå inden for sikkerhedsafstanden, og at denne færden, skulle foregå uden høreværn, med visir slået op og med buskrydderes motor standset.

Ba2 havde fire dage før ulykken været på kurset ’Pas på, på banen’. Gennemførelsen af dette kursus var et krav, for at kunne færdes på egen hånd, og arbejde under ledelse og ansvar fra en jernbanearbejdsleder nærmere end fire m fra nærmeste skinne. Kurset var planlagt til at blive afholdt for deltagere, som forstod engelsk. Underviseren skulle undervise på dansk, og en tolk skulle oversætte undervisningen til engelsk. Underviseren valgte at give sin undervisning på engelsk. 

Det engelske kursus adskilte sig fra det tilsvarende kursus på dansk ved, at der ikke skulle gennemføres et e-læringsmodul inden deltagelsen ved den fysiske undervisningsdag. Onlinemodulet indeholdt bl.a. videoer, som viste noget om, hvordan man skulle bære sig ad, når man færdedes nærmere end fire m fra nærmeste skinne.
Indholdet fra e-læringsmodulet var taget med i den undervisning, som blev givet på et andet sprog end dansk. Pga. dette var kurser for udenlandske kursister blevet forlænget med 30 minutter. Videoerne fra e-læringsmodulet blev ikke vist på disse kurser.

Ved kurset d. 06-09-2024 ønskede kursisterne at prøven, som skulle laves afslutningsvist som indlæringskontrol, skulle være på engelsk. Underviseren havde ikke prøven med i den engelske udgave, men fik fremskaffet den. Da kursisterne gik i gang med prøven, viste det sig, at denne version, ikke var blevet tilpasset en nyligt gennemført ændring vedr. hvilken infrastruktur, det aktuelle kursus gav adgang til. Underviseren blev gjort opmærksom på dette af en kursist, og de to gik udenfor prøvelokalet, for at drøfte dette. Tolken var stadig i lokalet. Lokalets glasvægge og glasdør gav underviseren mulighed for at se kursisterne.
Da kursisten og underviseren kom tilbage ind i prøvelokalet, blev det oplyst, at man kunne se bort fra en del af svaret i den ene svarmulighed.
Kursisterne skulle selv overføre besvarelserne til et afkrydsningsskema på prøvens sidste side.

Underviseren registrerede ved kontrol af afkrydsningsskemaet, at Ba2 havde to fejl. Ba2 bestod kurset, da det var tilladt at have op til fire fejl.
Ved Havarikommissionens efterfølgende gennemgang af Ba2s prøve, fandtes ikke i alle tilfælde entydig sammenhæng mellem besvarelserne under hvert spørgsmål og krydserne, som var overført til afkrydsningsskemaet på prøvens sidste side. Dette var ikke et krav for at bestå prøven, men udgjorde efter Havarikommissionens opfattelse en uregelmæssighed ved prøvebesvarelsen.

Ba2 arbejdede sammen med Jal i halvanden dag, indtil Jal mente, at Ba2 selvstændigt kunne arbejde og færdes nærmere end fire m fra nærmeste skinne. Herefter blev Ba2 sluppet fri til selvstændigt at køre/gå fra objekt til objekt, som skulle beskæres.

Ba2, der var alene på ulykkestidspunktet, bar høreværn, sandsynligvis med musikafspilning via bluetooth, og en buskrydder, som var startet, men Ba2 var sandsynligvis ikke i gang med at arbejde. Dermed var der, i den gældende jernbanesikkerhedsinstruktions definition, tale om færden, hvor Ba2 selv skulle have sin fulde opmærksomhed på togenes kørsel.

Hvis man antager, at Ba2 med sin mobiltelefon var i gang med at udsøge det næste sted, som skulle beskæres, kan man argumentere for, at det var en del af arbejdet. Under alle omstændigheder kunne det konstateres, at Ba2 ikke havde sin fulde opmærksomhed på togenes kørsel. Ba2 brugte sin mobiltelefon flere gange i minutterne op til ulykken.

Høreværnene havde en funktion, som kunne lukke lyde fra omgivelserne igennem. Undersøgelsen har ikke været i stand til at afdække om denne funktion var slået til. Men Ba2 reagerede ikke på S-togets tyfon, hvorfor det var sandsynligt, at Ba2 ikke hørte tyfonen.

Det var sandsynligt, at Ba2 ikke havde forstået vigtigheden af at skelne imellem arbejde og færden, samt at udvise særlig opmærksomhed på togenes kørsel ifm. færden i spor.
Havarikommissionen kunne ikke fastslå, om Ba2 ikke havde forstået reglerne, eller om Ba2 i situationen ikke efterlevede dem. De konstaterede forhold ved kursus, prøve og adfærd på ulykkesstedet gav dog grundlag for at vurdere, at det gennemførte kursus og den givne instruktion ikke i tilstrækkelig grad havde sikret den nødvendige forståelse og efterlevelse.

Sbf, som sad centralt placeret i togets førerrum, fik pga. en svag højre-kurve udsyn til Ba2 ca. 300 m /11 sekunder før personpåkørslen.

Ba2 havde haft mulighed for at se toget på lidt længere afstand pga., at togets venstre side blev synlig tidligere, mens toget var på vej rundt i den svage højre-kurve.

Da Ba2s mobiltelefon blev låst op, 16 sekunder før personpåkørslen, befandt toget sig mindst 426 m væk og var sandsynligvis ikke synlig for Ba2.

Havarikommissionen havde siden 2020 fået indmelding om flere ulykker og hændelser med personpåkørsler, nærved-personpåkørsler og andet, som involverede infrastrukturarbejde herunder vedligehold af grønne arealer (se afsnit 3.10).
Ved gennemførelse af en samlet årsagsanalyse (Accimap) kunne ses, at særligt planlægningsfasen med udarbejdelse af JSI/JSP samt godkendelsen af disse spillede en afgørende rolle. Ofte var JSI/JSP ikke dækkende for netop den opgave, som var i gang med at blive udført, da hændelsen/ulykken skete, lige som de lokale forhold omkring arbejdsstedet i nogle tilfælde ikke sås fyldestgørende beskrevet. Ved de seneste hændelser sås endvidere manglende direkte tilsyn/overvågning at have været en medvirkende faktor.

S-tog 641131 påkørte Ba2, som opholdt sig nær sporets højre skinnestreng mellem Jersie og Solrød Strand. Ba2 bar høreværn, som sandsynligvis afspillede musik, og var i færd med at betjene sin mobiltelefon.

Ba2 befandt sig inden for sikkerhedsafstanden til det trafikerede spor, men havde forinden ikke standset sin buskrydder og fjernet sit høreværn.

Ifm. betjening af mobiltelefonen mistede Ba2 sandsynligvis opmærksomheden på den igangværende færden inden for sikkerhedsafstanden til det trafikerede spor, hvorved Ba2 ikke var opmærksom på toget som nærmede sig. Ba2 reagerede ikke på togets faresignal (tyfon) sandsynligvis fordi lyden blev dæmpet af høreværnet, og blev sløret af lyden fra buskrydderens motor og/eller musik i høreværnet.

Ba2 havde få dage forinden gennemført Bdks ’Pas på, på banen’ kursus, og havde i forbindelse med arbejdets begyndelse modtaget instruktion og oplæring, men havde sandsynligvis ikke i tilstrækkelig grad opfattet, hvilken betydning sikkerhedsafstand til trafikerede spor havde og/eller, at det var farligt at tage ophold inden for sikkerhedsafstanden til trafikerede spor. På samme vis var det sandsynligt, at Ba2 ikke havde forstået vigtigheden af at have fuld opmærksomhed på togene ved færden inden for sikkerhedsafstanden til trafikerede spor.

Ba2 havde enten ikke forstået, at høreværn skulle fjernes, buskrydder standses og mobiltelefonen lægges væk, inden færden blev påbegyndt, eller også havde Ba2 ikke opfattet, at det, som foregik på ulykkestidspunktet, var færden, med deraf afledte krav om fjernelse af høreværn, standsning af buskrydder og ingen brug af mobiltelefon, for at have fuld opmærksomhed på togene.

Gennemførsel af ’Pas på, på banen’ kurset, samt halvanden dags praktisk arbejde sammen med en erfaren jernbanearbejdsleder, var tilsyneladende ikke tilstrækkeligt grundlag for, at Ba2 selvstændigt kunne færdes sikkert nær jernbanespor i drift. 

På baggrund af ulykken blev følgende ændringer gennemført:

Bdk skærpede sit fokus på underskrevne JSI, som kvittering for modtaget instruktion, ved sikkerhedskoordinatorenes tilsyn med interne og eksterne arbejder i trafikerede spor.

Ændringer ved ’Pas på, på banen ’ kurser:

”Det er blevet præciseret at man kun må færdes eller arbejde indenfor 4 meter til nærmeste skinne, efter man har modtaget en instruktion af en SR arbejdsleder/ Jernbanearbejdsleder.
'Pas på, på banen' prøven er blevet ændret så den er blevet mere brugervenlig, letforståelig og intuitiv. Overførselsarket er blevet fjernet, så der ikke er nogen risiko for overførselsfejl.
Der er blevet udarbejdet og godkendt en Jernbanesikkerhedsinstruktion, som underviseren instruerer ud fra, inden den praktiske gåtur på stationen. Dette er en del af undervisningen. 
Kursisterne skal underskrive Jernbanesikkerhedsinstruktionen som kvittering for at de har modtaget og forstået instruktionen.”

Entreprenøren reviderede sin ’Procedure for instruktion af medarbejdere’. Dette skulle sikre, at nye medarbejdere blev oplært ud fra medarbejderens erfaringer i sporet.

Entreprenøren reviderede sin ’Procedure for vurdering og sikring af nødvendige sprogkundskaber for egne og indlejede medarbejdere’. Formålet med dette var at sikre, at alle arbejder på Bdks arealer blev udført af medarbejdere – egne eller indlejede – som i tale og på skrift skulle være i stand til at kommunikere med den SR-arbejdsleder/ ORS- / ORF-jernbaneleder, som foretog instruktion jf. Bdks regler.

På baggrund af de allerede gennemførte tiltag vedr. gennemførsel af ’Pas på, på banen’ kurser’, fandt Havarikommissionen ikke anledning til at udstede yderligere anbefalinger. Havarikommissionen henleder i øvrigt opmærksomheden på følgende tidligere udstedte anbefalinger, som i nogen grad også adresserer forhold, som er afdækket ved undersøgelsen af ulykken ved Solrød Strand d. 10-09-2024.

DK-2021 R 2 af 28-04-2021

Havarikommissionen anbefaler at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark over for relevante medarbejdergrupper (herunder entreprenører) sikrer, at der ved beskrivelse af de sikkerhedsmæssige forhold ikke levnes rum til fortolkning.

DK-2024 R 6 af d. 05-09-2024

Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark gennemgår regler og retningslinjer for jernbanesikkerhedsplaner, herunder Banedanmarks kontrol af disse planer, så det sikres at disse fungerer som effektive barrierer for de relevante farer, herunder at Banedanmark sikrer, at jernbanesikkerhedsplaner, der anvendes, overholder reglerne og retningslinjerne.