Personpåkørsel i Vordingborg d. 22-04-2025

Det var mørkt, tørt og vinden var svag.

På sporstykket fra Masnedø til Vordingborg Station var der lige efter broen en svag kurve, hvorefter sporet forløb nærmest i en lige linje ind til perronerne. Sporets retning var syd – nord.

Oversigtsforholdende frem mod ulykkesstedet vurderes at være gode.


Figur 1. Oversigtsbillede der med lilla pil viser togets køreretning og rød ring det omtrentlige ulykkessted.

JAL havde igennem Banedanmarks uddannelser opnået kompetencerne SR1-arbejdsleder, jernbanearbejdsleder og sporspærringsleder og derved i praksis kunne udføre arbejde på både SR- og ORF-strækninger (SR og ORF refererede til hhv. det gamle og det nye signalsystemer, SR 1975 og ETCS).

Den pågældende nat fungerede JAL også som sporspærringsleder.

Arbejdet bestod bl.a. af udskiftning af skinner og isolerede klæbestød i Vordingborg spor 1 fra km 118,6 til 119,2. Senere samme nat skulle der også arbejdes i sporskifte N009 med tilhørende sporspærring i spor 2.

Arbejdsholdet bestod af ca. 10 mand og to arbejdskøretøjer (skinnekørende gravemaskiner). De blev delt op i to hold, hvoraf det ene hold udskiftede skinner, og det andet hold udskiftede glidestole i sporskifter.

Arbejdsholdet, der udvekslede skinner, bestod af to håndmænd og en maskinfører.

Der var en planlagt sporspærring med tilhørende sporspærringscirkulære til sporspærringen i spor 1. Det var JALs anden nat med samme bemanding. I forhold til lokal- og stedkendskab var det samtidig anden gang, at JAL arbejdede i Vordingborg. JAL har til undersøgelsen forklaret, at arbejdet blev udført i sporspærringer, der var planlagt til at skulle etableres hver aften og hæves igen om morgenen. I en del af dette tidsrum var kun et spor spærret, hvilket betød, at der skulle arbejdes med trafik i nabosporene.

I sin rolle som sporspærringsleder havde JAL via sin håndholdte terminal kl. 21:49 etableret sporspærring i spor 1. Sporet skulle være spærret indtil kl. 05:30 næste morgen.

Sporspærringen blev derefter noteret i JALs logbog.

Inden arbejdet blev igangsat, gav JAL, efter aftale med formanden for arbejdsholdene, en fælles instruktion på pladsen ved skurbyen.

JAL har til undersøgelsen oplyst, at instruktionen bl.a. indeholdt oplysning om, at spor 1 var spærret fra mærke Vo-113 til sporstopperen i sydenden af spor 1. Der blev endvidere instrueret i, at der var spænding på køreledningsanlægget, og at der kørte tog i nabosporene 2 og 3.

I den givne instruktion havde JAL oplyst, at hastigheden for tog i nabosporene var 120 km/t, og at arbejdsholdene skulle overholde sikkerhedsafstanden på 1,75 meter til de trafikere nabospor. Efter ulykken havde JAL konstateret, at hastigheden i spor 2 var 160 km/t, og at JAL ved en fejl havde læst forkert i strækningsoversigten.

For at sikre, at sikkerhedsafstanden til nabosporene ikke blev overskredet under arbejdets udførelse, valgte JAL at instruere arbejdsholdene i, at kabelkassen mellem spor 1 og 2 (se foto 1) var det punkt i terrænet, der ikke måtte overskrides.

JAL kunne huske, at to personer (herunder Påkørte), var ankommet senere (ca. kl. 22:15) og de havde derfor ikke fået den fælles instruktion. De to var derfor af formanden blevet sendt hen til JAL for at få instruktionen. JAL gav dem den samme instruktion som de øvrige, og det var JALs opfattelse, at Påkørte havde forstået instruktionen - denne opfattelse kom på baggrund af, at Påkørte hverken havde stillet spørgsmål eller virkede til at være i tvivl om noget. Efter instruktionen gik Påkørte hen til arbejdsholdet, der arbejdede med udveksling af skinner.

Påkørte havde også deltaget i arbejdet aftenen før, og JAL vidste, at Påkørte havde kompetencen ´Pas på, på banen´, idet JAL havde set påkørtes papkort (midlertidigt legitimationskort), som blev udstedt ved disse kurser. Påkørte var stadig så ny på banen, at han endnu ikke havde fået udstedt et legitimationskort af plastik.

JAL observerede i forbindelse med instruktionen ikke noget unormalt ved Påkørtes adfærd heller ikke dagen før. JAL havde udover disse to aftener ikke mødt Påkørte tidligere.

JAL fortalte, at Påkørte arbejdede som håndmand og fortrinsvis gik til hånde for sin kollega, der skar skinnerne. Påkørte hjalp bl.a. med at påmontere det stativ på skinnen, der skulle holde skæresaven og andre forefaldende opgaver såsom at hente nye skæreskiver.

Da ulykken skete var kollegaen netop gået i gang med at skære i skinnen.

Det andet arbejdshold befandt sig ved et sporskifte, hvor der skulle udskiftes glidestole i den modsatte ende af spor 1. JAL befandt sig 3-400 meter fra ulykkesstedet, hvor JAL var i færd med at besigtige en svejsning.

Ud over arbejdsholdene var der også Banedanmarkansatte på pladsen, de var tilknyttet byggeledelsen, der havde kontor i skurbyen, de deltog ikke i selve arbejdet, men førte jævnligt tilsyn med projektet.

JAL bemærkede ikke selve ulykken. JAL blev informeret af formanden via telefon, hvorefter JAL løb hen til stedet.

JAL havde fra sin arbejdsgiver modtaget den anvendte jernbanesikkerhedsplan pr. mail nogle dage tidligere. Udover jernbanesikkerhedsplanen fik JAL af arbejdsgiverens resurseplanlægger en mundtlig orientering om, hvad infrastrukturarbejdet indebar. Eksempelvis skulle der udskiftes omkring 200 isolerede klæbestød.

Der blev i den forbindelse ikke givet nogen direkte instruktion om, hvordan arbejdet skulle udføres sikkerhedsmæssigt udover, at JAL fik at vide, at arbejdet skulle foregå i sporspærring og med kørestrømsafbrydelse.

Det var normal procedure, at de dokumenter som JAL skulle bruge (sporspærringscirkulære, kørestrømsafbrydelse, jernbanesikkerhedsplan ol.) blev tilsendt pr. mail uden ekstra informationer, hvorefter det var op til JAL selv at tilrettelægge arbejdsforløbet ud fra det.

Det var JALs opfattelse, at formålet med en jernbanesikkerhedsplan var at beskrive arbejdsområdet, gyldighedsperioden og hvilket arbejder der måtte udføres. Herudover var det JALs opfattelse, at planen skulle tage højde for særlige forhold, f.eks. trafik i nabosporet, total- eller intervalspærringer, sikringstekniske forhold, kørestrømsforhold, overkørsler og lignende.

JAL havde flere gange oplevet, at rubrikken med tilladte hastigheder og sikkerhedsafstanden ikke var udfyldt i en jernbanesikkerhedsplan. Det var oftest set i de jernbanesikkerhedsplaner, der var generelle og gældende for flere strækninger.

Det var JALs opfattelse, at Jernbanesikkerhedsplan nr. 1627 var dækkende for de arbejder, der foregik den pågældende nat.

I jernbanesikkerhedsplanens punkt 11 ’Hvordan der sikres mod overskridelse af sikkerhedsafstanden til trafikeret spor for personer’, fremgik det, at der ville være en sporspærringsleder/jernbanearbejdsleder til stede og agere levende hegn i de tilfælde, hvor nabosporet var i drift. JAL forklarede dertil, at det ikke var nødvendt den pågældende nat idet, at reglen omkring levende hegn kun skulle anvendes, når et arbejdshold enten kom tæt på én meter grænsen (én meter fra sikkerhedsafstanden til trafikerede spor) eller for tæt på sikkerhedsafstanden - det var JALs vurdering, at det gjorde man ikke på noget tidspunkt ved dette arbejde, og derfor besluttede JAL at udpege kabelkassen som grænsen, hvortil man måtte færdes.

JAL forklarede endvidere, at hvis en person havde behov for at passere sikkerhedsafstanden, overgik man til reglen om færden, dvs. at så skulle personen selv være opmærksom på trafik.

JAL forklarede, at der heller ikke var aftalt nogen intern procedure om, at man skulle advare hinanden, når der kom tog i nabosporet - det havde hver enkelt selv ansvaret for at holde øje med.

JAL valgte, da det var planlagt, at to arbejdshold skulle arbejde på samme tid, at instruere arbejdsholdene i, at kabelkassen mellem spor 1 og 2 udgjorde sikkerhedsafstanden, og at den ikke måtte overskrides under arbejdet.

JAL var enig i, at det der stod i punkt 11, ikke kunne efterleves i praksis og forklarede, at der kunne have været andre løsninger såsom at spærre nabosporet, opsætte lægtehegn eller JAL kunne have haft en hjælper, så der kunne holdes øje med begge arbejdshold (levende hegn) samtidigt.

Lægtehegn var noget som JAL i andre tilfælde havde anvendt som markering af sikkerhedsafstanden. Især de steder hvor der blev arbejdet tæt på sikkerhedsafstanden til trafikerede spor. Dette havde dog ikke været med i JALs overvejelser ved dette arbejde, idet arbejdet, efter JALs vurdering, foregik så langt fra sikkerhedsafstanden. Af samme grund havde JAL heller ikke kontaktet sin arbejdsgiver for evt. ændring af jernbanesikkerhedsplanen.

Det var JALs opfattelse, at det tidligere havde fremgået af sikkerhedsreglementet, og at han på kurser var blevet undervist i, at det var tilladt at anvende en kabelkasse som markering af sikkerhedsafstanden.

JAL kendte ikke årsagen til at feltet i jernbanesikkerhedsplanens punkt 20, vedr. toghastighed og sikkerhedsafstand, ikke var udfyldt. JAL oplyste, at normalt var feltet udfyldt, og den manglende udfyldelse var årsagen til, at JAL selv måtte slå op i strækningsoversigten for at finde de gældende hastigheder. JAL var sikker på, at såfremt det havde fremgået af jernbanesikkerhedsplanen, at hastigheden i spor 2 var 160 km/t, havde han instrueret i, at sikkerhedsafstanden var 2,25 meter og ikke 1,75 meter. Med denne ændring ville JAL sandsynligvis også have haft en anden opfattelse af, hvor tæt der blev arbejdet på nabosporet - også efterfølgende set i lyset af, at der var høje ballastskuldre ud for ulykkesstedet.

JAL hæftede sig ikke nærmere over, at feltet ikke var udfyldt, eftersom jernbanesikkerhedsplanen var godkendt af en sikkerhedskoordinator, så anså JAL dette for at være i orden.

Af jernbanesikkerhedsplanens punkt 17 fremgik det, at kørestrømmen skulle være afbrudt under arbejdet. Der var ikke etableret kørestrømsafbrydelse den pågældende nat, hvilket efter JALs opfattelse var helt i orden, så længe de blot overholdt de gældende sikkerhedsbestemmelser for arbejde under kørestrømsanlæg med spænding på.

De mange forskellige typer arbejdsopgaver og sikkerhedsmæssige aspekter jernbanesikkerhedsplanen indeholdte, var ifølge JAL medvirkende til, at der i disse tilfælde blev vurderet, at de forhold i jernbanesikkerhedsplanen, som efter JALs vurdering, ikke var relevant for det pågældende arbejde, ikke betød noget, så længe de fortsat overholdt de gældende sikkerhedsbestemmelser.

Til undersøgelsen tilkendegav JAL, at JAL ikke på noget tidspunkt havde følt sig presset til at udføre noget, hvor jernbanesikkerheden ville blive tilsidesat.

Toget kom fra Nykøbing Falster og skulle til Næstved (fra syd mod nord). Toget bestod af et MF-togsæt og var fuldt ETCS-overvåget. Det var mørkt. Lkf kunne huske, at toget inden Vordingborg afventede tilladelse til at køre ind til Vordingborg, da der kun var et spor ind/ud af Vordingborg i sydenden. Derudover var der en hastighedsnedsættelse før uheldsstedet.

På vej ind til perronen i Vordingborg bemærkede Lkf, at der i nabosporet til højre for toget var et kraftigt lysskær fra nogle arbejdskøretøjer. Lkf så også, at der var nogle personer ved køretøjerne. På grund af det stærke lys undgik Lkf at kigge direkte mod arbejdsholdet. Kort før toget passerede arbejdsholdet, kom der et kraftigt lysglimt, som en eksplosion, og Lkf fik en fornemmelse af, at der var noget som bevægede sig mod toget. Herefter hørte Lkf et lavt bump på siden af toget.

Lkf havde først opfattelsen af, at det kunne være nogle materialer fra arbejdsholdet som havde ramt toget. Imens toget fortsatte mod perron, kaldte Lkf trafiklederen i Trafikkontrolcenter Øst og fortalte, at toget måske havde ramt nogen eller var blevet ramt af noget fra arbejdsholdet i spor 1.

Da toget netop var kørt fra Vordingborg igen, blev Lkf kontaktet af trafiklederen med besked om at standse toget, da en person var blev påkørt.

UJ var ansat hos entreprenøren som ressource planner og havde kompetencerne SR-1, ORF, sporspærringsleder og sportekniker, samt var tilknyttet som ekstern underviser i diverse sikkerhedsuddannelser hos Banedanmark.

UJ forklarede, at det overordnede formål med en jernbanesikkerhedsplan var at beskrive, hvordan et infrastrukturarbejde skulle udføres samt være med til at sikre, at arbejdet kunne foregå så sikkert som muligt. Endvidere skulle dokumentet være noget, som kunne støtte en sr-arbejdsleder/jernbanearbejdsleder ved instruktionen af dennes arbejdshold.

Arbejdsområdet/stedet i den anvendte jernbanesikkerhedsplan var beskrevet som værende fra Lundby til Nykøbing Falster begge stationer inkl. At en jernbanesikkerhedsplan var gældende over en længere strækning var helt normal praksis, og der havde derfor ikke været påtænkt at afgrænse arbejdsområderne mere præcist.

UJ havde besigtiget området d. 08-04-2025. Dette blev gjort ved, at UJ fysisk var taget ud til nogle af de steder, hvor der skulle arbejdes. Da der var mere end 200 steder, hvor der skulle udveksles skinner, havde UJ ikke været ved alle arbejdsstederne, men hovedsageligt på stationerne herunder Vordingborg.

UJ oplyste, at arbejdes art generelt var medvirkende til, hvor grundigt og nødvendigt det var at besigtige alle steder fysisk.

UJ brugte på dagen ca. seks timer på at besigtige strækningen, efter hjemkomst på kontoret gik UJ straks i gang med at udfylde en skabelon til en jernbanesikkerhedsplan. På dette tidspunkt var der kun 23 minutter tilbage til at få færdiggjort jernbanesikkerhedsplanen og indsendt den til Banedanmarks sikkerhedskoordinator, som skulle godkende den. UJ var af den opfattelse at sikkerhedskoordinatoren ville gå på ferie samme dag, og derfor skulle jernbanesikkerhedsplanen indsendes hurtigst muligt.  

UJ forklarede, at sådan et forløb ikke var normalt, men det var UJs opfattelse, at hele dette projekt var under tidspres. Kontrakten mellem entreprenøren og Banedanmark var blevet underskrevet sent, og selvom UJ tidligere havde været tilknyttet projektet, fik UJ først på selve dagen opgaven med at udarbejde og få godkendt en jernbanesikkerhedsplan til arbejdet, som skulle begynde dagen efter. UJ var under tidspres, idet jernbanesikkerhedsplanen skulle godkendes af Banedanmark, inden arbejdet kunne igangsættes.

Jernbanesikkerhedsplanens felt ’Besigtigelse foregået ved’ blev ikke udfyldt, hvilket efter UJs vurdering var en forglemmelse. Sandsynligvis sket på baggrund af det gik lidt for hurtigt. UJ var efterfølgende bekendt med, at feltet skulle have været udfyldt, og at jernbanesikkerhedsplanen sandsynligvis ikke ville være blevet godkendt i første forsøg, men sendt retur med bemærkning om dette. Derfor var det et felt UJ normalt plejede at udfylde.

Generelt brugte UJ sine observationer under besigtigelserne til at vurdere, om arbejdet f.eks. skulle foregå med sporspærring eller kørestrømsafbrydelse. Afstande til spor blev som udgangspunkt ikke målt, men vurderet. Hvis den ordenordene vurdering af sikkerhedsafstanden ikke så okay ud, ville der blive foretaget en præcis måling.

Ved besigtigelsen i Vordingborg var vurderingen, at selve arbejdet skulle foregå i sporspærring og UJs overordnede vurdering af afstanden til eventuelle nabospor var, at der var tilstrækkeligt med plads hen til sikkerhedsafstanden.

Efter ulykken blev det på ulykkesstedet konstateret, at der var ca. fire meter mellem spor 1 og 2. Fire meter imellem to spor var efter UJs opfattelse god plads, og UJ oplyste, at det var sjældent, at arbejdsholdene havde så meget plads at arbejde på. Der var høje ballastskuldre imellem spor 1 og 2, men UJ mente ikke, at det udgjorde en yderlig risiko, eller at det kunne have haft indflydelse på vurderingen af arbejdets udførelse og udfærdigelsen af jernbanesikkerhedsplanen. Det var UJs opfattelse, at høje ballastskuldre var en naturlig del af infrastrukturen og det at arbejde i og ved et spor.

Da UJ var færdig med udfyldelsen af jernbanesikkerhedsplanen, blev den sendt via mail til Banedanmarks sikkerhedskoordinator påstemplet ’haster’. Det var ikke normalt, at UJ påstemplede jernbanesikkerhedsplaner til godkendelse med ’haster’, det var kun sket i sjældne tilfælde. UJ havde dog stadig en forventning om, at sikkerhedskoordinatoren var grundig i sin gennemgang af jernbanesikkerhedsplanen og, at UJ ville blive kontaktet, såfremt der var spørgsmål ol.

UJ valgte at notere en gyldighedsperiode fra d. 09-04-2025 til 01-08-2025 i den indsendte jernbanesikkerhedsplan, det var gjort af hensyn til, at jernbanesikkerhedsplanen både skulle bruges til hovedopgaven i påsken og de arbejder, som skulle udføres efterfølgende. Det var normalt, at UJ ansøgte om lidt ekstra dage i tilfælde af, at arbejdet ikke blev færdigt til tiden, så havde de nogle dage ekstra, uden at skulle have jernbanesikkerhedsplanen fornyet.

Ved anlægsopgaver var det normalt, at man reviderede jernbanesikkerhedsplaner i takt med, at projektet ændredes. UJ var enig i, at det var en væsentlig ændring, når man går fra at have arbejdet i en totalspærring, til at arbejde ved siden af et nabospor i drift og set i lyset af det, burde jernbanesikkerhedsplanen nok have været revideret.

UJ mente, at årsagen til den manglende revidering sandsynligvis var sket på baggrund af, at det var de samme arbejdsopgaver, der blev lavet efter totalspærringen i påsken, og arbejderne fortsat kun blev udført i sporspærringer. UJ henviste til, at det samtidig kun var jernbanearbejdslederen, der præcis vidste, hvor der skulle arbejdes og spærres, ligesom det var jernbanearbejdslederen, der skulle instruere ud fra de faktiske forhold, herunder om der kørte tog i nabosporet.

UJ havde, udover at sende jernbanesikkerhedsplanen til jernbanearbejdslederen, også haft en kort dialog med denne omkring, hvordan arbejdet skulle udføres, hvilke typer maskiner der ville blive anvendt, og at arbejderne skulle foregå i sporspærringer. Der blev ikke specifikt drøftet de enkelte punkter i jernbanesikkerhedsplanen. Der var en gensidig aftale i firmaet om, at såfremt der var et eller andet specielt i forhold til arbejdet eller sikkerheden, ville de kontakte hinanden.

UJ var på besøg ved arbejdsholdet og jernbanearbejdslederen dagen før ulykken. Her var der hverken bemærkninger til jernbanesikkerhedsplanen eller arbejdets udførelse, som gav anledning til at jernbanesikkerhedsplanen skulle revideres.

UJ blev ved interviewet spurgt ind til konkrete punkter i jernbanesikkerhedsplan 1627.

I henhold til pkt. 11 i jernbanesikkerhedsplanen skulle jernbanesikkerhedslederen, når arbejderne foregik, fysisk stå ved arbejdsholdet og agerer levende hegn.

Set i lyset af, at der på ulykkestidspunktet var to arbejdshold, var UJ enig i, at det ikke kunne have været muligt for jernbanearbejdslederen at udføre det ene mand. UJ mente, at det var en fejl, at denne sikringsmetode blev valgt og skrevet i jernbanesikkerhedsplanen. I stedet burde det have fremgået af jernbanesikkerhedsplanen, at jernbanearbejdslederen skulle instruere i, hvor grænsen der måtte arbejdes til var og stoppe dem i tilfælde af, at de passerede grænsen. UJ var af den opfattelse, at jernbanearbejdslederen godt selv kunne beslutte, at der kunne udpeges en grænse, hvortil der måtte arbejdes, fremfor selv at være fysisk på arbejdsstedet.

Opsættelse af hegn til markering af sikkerhedsafstanden havde ikke på noget tidspunkt været en del af overvejelserne i planlægningen. UJs besigtigelse og vurdering af, at de ingen steder ville komme for tæt på sikkerhedsafstanden, var årsagen til, at det ikke blev fundet nødvendigt.

Af punkterne 17a & 17b i jernbanesikkerhedsplanen vedr. kørestrømsforhold fremgik det, at der ville være etableret kørestrømsafbrydelse under arbejdet. UJ forklarede, at der ikke var planlagt kørestrømsafbrydelse den pågældende nat, da det ikke var nødvendigt for at kunne udføre dette arbejdet. Det var UJs opfattelse, at så længe jernbanearbejdslederen ikke havde fået den ’gule arbejdstilladelse’ [skriftlig dokumentation på at arbejdsområdet er spændingsløst og jordet] skulle jernbanearbejdslederen blot følge de normale regler for respektafstande. UJ tilkendegav, at disse punkter i jernbanesikkerhedsplanen burde have været revideret, så det stemte overens med arbejdets udførelse.

I jernbanesikkerhedsplanen punkt 20 fremgik der ikke noget om hastigheder og sikkerhedsafstande, hvilket, efter UJs opfattelse, var normalt især ved sporspærringer. UJ udfyldte det altid ved vagtpostarbejde, da det var vigtigt i forhold til udsigtslængder. UJ var af den overbevisning, at UJ tidligere var blevet informeret om, at det ikke var nødvendigt, og at det var jernbanearbejdslederens opgave og ansvar selv at undersøge dette inden arbejdet blev igangsat.

Normalt fik UJ tilbagemeldinger fra jernbanearbejdslederen, hvis der stod noget i jernbanesikkerhedsplanen, som ikke var i overensstemmelse med virkeligheden, hvorefter jernbanesikkerhedsplanen ville blive revideret. Ved dette arbejde havde jernbanearbejdslederen ikke kontaktet UJ omkring forhold i jernbanesikkerhedsplanen.

Det var efter ulykken UJs opfattelse, at jernbanesikkerhedsplanen nok burde havde været ændret i takt med, at arbejdet skiftede fra at foregå i totalspærring til, at der blev arbejdet med nabospor i drift. Dette ændrede dog ikke UJs generelle opfattelse af, at arbejdet godt kunne have været foregået inden for de gældende sikkerhedsbestemmelser, uagtet der var to arbejdshold. I det tilfælde skulle jernbanearbejdslederen blot, kun havde tilladt et hold at arbejde af gangen.

Den til projektet udarbejdet ’Plan for sikkerhed og sundhed’ havde UJ ikke set og UJ tilføjede, at UJ aldrig før havde set eller hørt om en ’Plan for sikkerhed og sundhed’ i forbindelse med jernbaneprojekter, ej heller i UJs samtaler med byggeledelsen. De jernbanesikkerhedsmæssige forhold, som var beskrevet i ’Plan for sikkerhed og sundhed’, ville efter UJs opfattelse, havde været relevante i forhold til udarbejdelse af jernbanesikkerhedsplanen.

UJ tilkendegav, at hele projektet fra start havde været under tidspres rent planlægningsmæssigt og huskede især, at bl.a. udtræk af skinner gav en masse udfordringer.

SK oplyste til undersøgelsen, at udover at have været den der godkendte jernbanesikkerhedsplan 1627, var SK også direkte tilknyttet projektet Ringsted-Femern Komponentprojekt E1002 som sikkerhedskoordinator. 

SK var i den egenskab klar over, at der bl.a. skulle udskiftes en del ’indpassere’ på strækningen, at arbejdet skulle udføres i sporspærring, og at strækningen ville være helt spærret i påsken. 

SK forklarede, at der var i alt 11 sikkerhedskoordinatorer i Banedanmark, hvoraf de syv var tilknyttet Anlægsdivisionen og de fire andre behandlede jernbanesikkerhedsplaner vedr. vedligehold. 

Det var normalt, at Banedanmark tilknyttede en sikkerhedskoordinator til de enkelte projekter således, at entreprenør og byggeledelse altid havde en person, som de kunne kontakte, og som havde kendskab til projektet. Den tilknyttet sikkerhedskoordinator havde til opgave bl.a. at deltage i byggemøder, vejlede entreprenør, godkende jernbanesikkerhedsplaner og føre tilsyn med arbejderne.

SK modtog fra entreprenørens udfærdiger af jernbanesikkerhedsplanen (UJ) d. 08-04-2025 kl. 14:52 jernbanesikkerhedsplanen til godkendelse pr. mail med bemærkning om, at den hastede, idet den skulle bruges dagen efter (d. 09-04-2025).

D. 09-04-2025 om morgenen gennemgik SK jernbanesikkerhedsplanen og fandt ingen anledning til at fremsende bemærkninger. SK godkendte jernbanesikkerhedsplanen ved at udfylde de tre felter i toppen af jernbanesikkerhedsplanen: dato for godkendelse (d. 09-04-2025), navn og telefonnummer og gav den løbenummer 1627.

Jernbanesikkerhedsplanen blev derefter sendt retur pr. mail til udfærdiger d. 09-04-2025 kl. 08:32.

SK gik på påskeferie fredag d. 11-04-2025 ved arbejdstids ophør - til d. 18-04-25 (langfredag), hvor SK udførte et sikkerhedstilsyn på projektet.
 
SK oplyste, at normalt havde en sikkerhedskoordinator fem arbejdsdage til at behandle en indsendt jernbanesikkerhedsplan. Det kunne forekomme, at der fra et projekt, af en eller anden årsag, blev indsendt en jernbanesikkerhedsplan med kortere tidsfrist. Af hensyn til at få arbejderne i gang til tiden, blev dette som regel løst ved, at den pågældende jernbanesikkerhedsplan blev prioriteret op.

SK forklarede, at formålet med en jernbanesikkerhedsplan var at beskrive arbejdet og sikkerhedsforanstaltningerne i især gråzoner så godt, at en SR-arbejdsleder/jernbanearbejdsleder kunne give en fyldestgørende instruktion.

Dertil var det udfærdigeren af jernbanesikkerhedsplanen, som var ansvarlig for, at indholdet var svarende til arbejdets kompleksitet, og hvordan arbejdet skulle udføres. 

Sikkerhedskoordinatorens opgave i forbindelse med godkendelse af jernbanesikkerhedsplanen bestod bl.a. i at kontrollere, om arbejdet kunne udføres inden for de glæderne regler og bestemmelser og at sikre, at udfærdiger havde den fornødne kompetence. I de tilfælde hvor en sikkerhedskoordinator ikke kunne godkende en jernbanesikkerhedsplan, ville den blive sendt retur til udfærdiger med spørgsmål eller kommentarer. 

Med hensyn til kvaliteten af de jernbanesikkerhedsplaner der blev modtaget til godkendelse, var det SK’s opfattelse, at kvaliteten ofte varierede fra entreprenør til entreprenør. Nogle kunne godkendes uden bemærkninger, mens andre blev sendt retur med kommentarer.

SK forklarede, at en jernbanesikkerhedsplan ikke burde godkendes af en sikkerhedskoordinator, hvis felter, som jf. retningslinjerne for udfærdigelse af jernbanesikkerhedsplaner skulle udfyldes, ikke var udfyldt.

Ved interviewet blev SK forespurgt hvorvidt felterne ’Besigtigelse foregået ved’ og ’Toghastighed/sikkerhedsafstande/udsigtslængde’ i jernbanesikkerhedsplanen var ét af de felter som skulle udfyldes. Til dette svarede SK; ”ja - det var det”.

SK oplyste, at det var normal praksis, at en jernbanesikkerhedsplan havde en gyldighedslængde på tre måneder, det var af hensyn til, hvis et projekt ikke blev færdig til tiden, så var man fri for at godkende jernbanesikkerhedsplanen på ny. 

SK havde i forbindelse med sin godkendelse af jernbanesikkerhedsplan 1627 haft den opfattelse, at jernbanesikkerhedsplanen kun var gældende i den periode hen over påsken, hvor arbejdet blev udført i totalspærring. SK var ikke klar over, at entreprenøren ville fortsætte med at anvende den godkendte jernbanesikkerhedsplan efter påske (totalspærringens ophør).

SK forklarede, at hvis der i projektet eksempelvis var stadieskift/væsentlige ændringer af arbejdsforholdene, skulle jernbanesikkerhedsplanen revurderes, så den blev tilpasset de nye forhold. Forhold som eksempelvis et skifte fra at arbejde i en totalspærring med kørestrømsafbrydelse til at arbejde uden kørestrømsafbrydelse og op ad et trafikeret nabospor ville normalt kræve en revidering af jernbanesikkerhedsplanen.  

Det var SK’s opfattelse, at forhold som eksempelvis høje ballastskuldre mellem sporene var en risikofaktor, som burde indgå i [entreprenørens] risikovurdering og være beskrevet i jernbanesikkerhedsplanen.
SK var aldrig tidligere gjort bekendt med ’Plan for Sikkerhed og Sundhed’, og havde aldrig set en, først efter ulykken. ’Plan for Sikkerhed og Sundhed’ var ikke noget der indgik i en sikkerhedskoordinators vurdering og godkendelse af en jernbanesikkerhedsplan, ligesom der ej heller var noget generelt samarbejde med arbejdsmiljøorganisationen omkring jernbanesikkerhed. 

Ved sikkerhedstilsynet som SK udførte på strækningen sammen med en kollega d. 18-04-2025 (Langfredag), blev to arbejdshold på Lundby Station besigtiget. Det ene var et sikringshold, der arbejdede i et sporskifte, og det andet hold arbejdede med udveksling af indpassere. 
Arbejderne foregik i totalspærring og i begge tilfælde blev der ikke fundet sikkerhedsmæssige forhold, der krævede en handling. I begge tilsynsrapporter blev der noteret: Intet at bemærke.

MF var ejer af firmaet, som stod for udvekslingen af skinnerne og chef for Påkørte. MF oplyste, at hans firma deltog i arbejdet som underentreprenør til hovedentreprenøren. MF var selv uddannet maskinfører og befandt på den skinnekørende gravemaskine ved uheldsstedet i spor 1, da ulykken skete.

MF så ikke selve ulykken, men kunne fortælle, at Påkørtes arbejdsopgave var at gå til hånde og bl.a. hjælpe en kollega med at påmontere skæresaven og hente nye skæreklinger. De to var lige foran gravemaskinen. MF bemærkede, da skæresaven blev startet forsvandt Påkørte ud af MF’s synsfelt på højre side af gravemaskinen (mellem spor 1 og 2).
MF bemærkede kort efter, at der var noget galt, kollegaen ved skæresaven råbte højt, hvorefter MF fandt ud af, at der var sket en påkørsel.  

MF forklarede, at Påkørte den pågældende aften var kommet lidt senere, men MF havde selv set, at Påkørte inden han gik i sporet, havde fået instruktion af jernbanearbejdslederen.

MF oplyste, at instruktionen han og alle de andre fik inden de var gået i gang var, at de ikke måtte komme nærmere spor 2 end kabelkassen, der lå imellem spor 1 og 2. MF oplyste, at det var helt normalt, at eksempelvis en kabelkasse blev anvendt som markering af sikkerhedsafstanden. MF havde ingen ide om, hvorfor Påkørte gik over den grænse.

MF forklarede, at Påkørte ikke havde den store erfaring i arbejde ved jernbanen, og det var første gang, at Påkørte arbejdede et sted, hvor der samtidig var trafik i nabosporet. Påkørte havde kun haft erfaring med at deltage i arbejder, der enten havde foregået på et spærret enkeltspor eller steder, hvor der havde været totalspærringer. 

Havarikommissionen har i forbindelse med denne undersøgelse interviewet flere personer, der i sit daglige virke har haft en relation til jernbanesikkerhed og/eller infrastrukturarbejde. Alle personerne har/eller har haft, en jernbanesikkerhedsmæssig uddannelse og erfaring med at deltage i et infrastrukturarbejde eller planlægning heraf eksempelvis: SR-arbejdsleder, jernbanearbejdsleder, sporspærringsleder, maskinfører, håndmænd, udfærdiger af jernbanesikkerhedsplaner, sikkerhedskoordinatorer og undervisere på Banedanmarks kurser.      

Af hensyn til deres anonymitet har Havarikommissionen i dette afsnit valgt at sammenstille deres udsagn.

Infrastrukturarbejder blev nogle gange planlagt under tidspres, hvor godkendelser, planer og cirkulærer kom i sidste øjeblik, hvilke oftest medførte, at der skulle nås en masse i de intervaller, der er til rådighed. Man gjorde alt for ikke at misse et interval, da det føltes besværligt at få et nyt, og det ville samtidig påvirke togtrafikken.

Det var især ved de større arbejder, der strakte sig over mange kilometer, at de fysiske forhold ikke blev besigtiget.

Ingen havde kendskab til ’Plan for sikkerhed og sundhed’.

Grundlæggende var det de interviewedes opfattelse, at de i jernbanesikkerhedsplanen beskrevne forhold var noget man udadtil fulgte. Men især hvis der efterfølgende skete ændringer, blev der set igennem fingre med, at man gjorde noget andet end det der stod, indtil jernbanesikkerhedsplanen på et tidspunkt blevet revideret. Det var også nogens opfattelse, at det også var Banedanmarks ønske, at arbejdet skulle fortsætte, selvom arbejdet/forholdene havde ændret sig i forhold til jernbanesikkerhedsplanen.

I samtalerne blev der givet eksempler på, hvordan den samme arbejdstype og jernbanesikkerhedsplan enten var blevet godkendt eller afvist, afhængig af hvilken afdeling den blev fremsendt til. Vedr. tilsyn blev der berettet om forskellige tolkninger om, hvad man måtte og ikke måtte.

Mange anså det som ok, at man på stedet selv ændrede arbejdstype og sikkerhedsforanstaltninger blot man fortsat fulgte reglerne og endnu bedre, hvis man højnede sikkerheden.

En del mente, at det var helt okay, at en SR-arbejdsleder/jernbanearbejdsleder selv kunne udpege et punkt i terrænet, eksempelvis kabelkassen, som afgræsning af sikkerhedsafstanden uagtet, at det ikke fremgik af jernbanesikkerhedsplanen eller som en direkte erstatning for opsætning af hegn.

Alle vidste, at de skal sige til/fra når noget ikke var sikkert eller fulgte sikkerhedsbestemmelserne, dette var dog kun set i meget sjældne tilfælde. Mange havde opfattelsen af, at det var en anden (rolle), der burde have sagt fra først.

Konkret vedr. risikoopfattelsen af at arbejde med udveksling af skinner op mod et nabospor i drift, var der blandt de interviewede forskellige opfattelser. Nogle mente, at det var decideret livsfarligt - andre mente derimod, at det kunne man sagtens. Flere gav eksempler på, at de havde arbejdet tæt på et nabospor, hvor tog passerede lige bag dem uden yderligere sikkerhedsforanstaltninger.

Høje ballastskuldre blev hos nogle anset som en væsentlig risikofaktor, mens for andre var det mere et normalt billede af deres arbejdsforhold, som de ikke anså som en risikofaktor.

Der var generelt en stor forskel på de interviewedes opfattelse af de potentielle risikobilleder, der kunne være forbundet ved arbejderne. Planlæggere og sikkerhedskoordinatorer havde en højere risikoopfattelse end dem der arbejdede i sporet.

Arbejdsholdene bestod ofte af medarbejdere, der havde stor erfaring med at arbejde ved jernbanen, men der var også medarbejdere, som kun havde lidt erfaring. På ’Pas på, på banen’ kurserne deltog der jævnligt kursister, der på kursusdagen ikke på forhånd havde kendskab til, hvad de skulle bruge kurset til.

Afsnittet er her gengivet i sin helhed:

ORF har til formål på strækninger udstyreret med ETCS bl.a. via procedurer, roller og definitioner at understøtte de grundlæggende driftsprincipper:

1. Signalsystemet skal opretholde en sikker afstand imellem tog. 
   
   
2. Før et tog får lov til at starte eller fortsætte en kørsel, skal det have en tilladelse til at køre, som klart indikerer, hvor langt tilladelsen gælder.
   
   
3. Tog må ikke møde hindringer, som kan udgøre en fare for sikkerheden.
   
   
4. Tog skal forhindres i at befare eller køre ud på en strækning, hvor der er en vished eller en formodning om, at det ikke vil være sikkert for toget at passere. 
   
   
5. Et tog må først påbegynde eller fortsætte sin kørsel, når der er vished for, at det er sikkerhedsmæssigt forsvarligt.
   
   
6. Tog må kun få lov til at køre, så længe det rullende materiel overholder kravene i overensstemmelseserklæringen.
   
   
7. Tog må ikke fortsætte i drift efter at det er konstateret at toget på nogen måde udgør en fare, før der er truffet forholdsregler, som sikrer at driften fortsat kan ske sikkert.
   
   
8. Personer skal holdes på sikker afstand af kørende tog.
   
   
9. Personer, der arbejder ved jernbanen, skal sikres mod de farer, der er forbundet med en jernbane i drift.

De grundlæggende principper skal vejlede personale, der forretter tjeneste på eller i tilknytning til en jernbane i drift. Disse principper er identificeret som en metode, der kan virke som rettesnor for en adfærd, der sikrer en sikker og effektiv drift af jernbanen.

I afsnittet Roller fremgik det bl.a., at alle personer, der var ansat til at udføre opgaver på jernbanen, som var forvaltet af Banedanmark, kun måtte udføre opgaver i de specifikke roller forudsat, at de havde den fornødne uddannelse og kompetence indenfor de grænser, der var fastsat af den enkelte rolle. De enkelte rollers ansvar var ligeledes defineret i ORF.

Nedenstående afsnit indeholder uddrag fra ORF vedr. roller og ansvar, som var relevante i forhold til denne undersøgelse:

I afsnittet ’Regler for arbejde i infrastrukturen’ fremgik det indledningsmæssigt, at reglerne skulle læses i kombination med reglerne, som var beskrevet i folderen ’Pas på, på banen’.

Nedenstående afsnit indeholder relevante uddrag fra ORF vedr. arbejde i infrastrukturen:

Tog 71276 bestod at ét togsæt, litra MF (IC3), nr. 5082.

MF-togsættet var ca. 58 meter langt, med en vægt på ca. 100 ton. Togsættets bredde var 3,10 meter, og togsættets profil var på det bredeste sted ca. 80 cm ud over skinnen.

Togets havarilog blev udlæst efter ulykken. Data heraf viste bl.a. at:

• toget var ETCS overvåget og havde tilladelse til at køre ind til perronen i spor 2 på Vordingborg Station.
  
  
• fra km 120,8 til ca. km 119,3 var der i ETCS-systemet indkodet en hastighedsnedsættelse som tillod toget at køre med max. 80 km/t.
  
  
• fra km. 119,3 tillod ETCS-systemet toget at køre med en hastighed op til 160 km/t ind til perronen. Denne tilladte hastighed var faldende, i takt med afstanden ind til standsningsstedet ved perronen blev mindre. Dette skyldtes at, der endnu ikke var givet kørtilladelse videre fra standsningsstedet.
  
  
• omtrent ud for påkørselsstedet kørte toget med en hastighed på 83 km/t, systemet tillod her en hastighed på 143 km/t.