Forord
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane.
Havarikommissionen undersøger flyvehavarier og alvorlige flyvehændelser med henblik på at forebygge sådanne. Sikkerhedsundersøgelserne omfatter civile luftfartøjer over eller på dansk territorium samt uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede civile luftfartøjer er involveret, medmindre det, med fremmed stat, er aftalt, at denne foretager sikkerhedsundersøgelsen.
I overensstemmelse med EU-forordningen 996/2010, luftfartsloven og ICAO bilag 13 afspejler denne redegørelse Havarikommissionens tekniske og operative vurdering af det indtrufnes omstændigheder, dets årsager og konsekvenser.
Sikkerhedsundersøgelserne har alene et flyvesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller ansvar. Derfor kan enhver brug af denne redegørelse til andre formål end at forebygge fremtidige flyvehavarier og alvorlige flyvehændelser føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger.
Eftertryk med kildeangivelse må offentliggøres uden særskilt tilladelse.
Generelt
|
Sagsnummer: |
2025-353 |
|
UTC dato: |
10-07-2025 |
|
UTC tid: |
19:00 |
|
Begivenhed: |
Alvorlig hændelse |
|
Sted: |
2 nautiske mil (nm) vest for Viborg flyveplads (EKVB) |
|
Personskade: |
Ingen |
|
Registrering: |
OY-AHY |
|
Luftfartøjstype: |
Cessna F 172 H |
|
Flyveregler: |
Visuelflyvereglerne (VFR) |
|
Operationstype: |
Privat |
|
Opereret af: |
Skydive Viborg |
|
Flyvefase: |
Nedgang |
|
Luftfartøjskategori: |
Fastvinget |
|
Sidste afgangssted: |
EKVB |
|
Planlagt landingssted: |
EKVB |
|
Skade på luftfartøj: |
Lettere |
|
Motortype: |
1 x Lycoming O-360-A4M |
Synopsis
Notifikation
Alle tidsangivelser i denne redegørelse er koordineret universaltid (UTC).
Luftfartsenheden i Havarikommissionen modtog meddelelsen om den alvorlige hændelse fra Midt-og Vestjyllands Politi d. 11-07-2025 kl. 06:40.
Havarikommissionen notificerede the European Aviation Safety Agency (EASA), the Directorate General for Mobility and Transport (DG MOVE), the US National Transport Safety Board (NTSB) og Trafikstyrelsen (TS) om den alvorlige hændelse d. 11-07-2025 kl. 09:16.
Sammenfatning
En modifikation af en almindelig indgangsdør til en faldskærmsdør, som ikke var udført i henhold til et Supplerende Type Certifikat (STC) på flyet, samt en ikke godkendt pladeinstallation på døren medførte, at den forreste del af faldskærmsdøren havde vanskeligt ved at lukke og låse korrekt.
Dette, kombineret med en flyvehastighed som sandsynligvis var højere end den foreskrevne flyvehastighed med delvis åben faldskærmsdør, resulterede i, at faldskærmsdøren blev revet af flyet.
Den alvorlige hændelse skete i dagslys og under visuelle vejrforhold (VMC).
Faktuelle oplysninger
Flyvningens forløb
Den alvorlige hændelse skete i forbindelse med en lokal VFR-flyvning fra Viborg Flyveplads (EKVB), hvor der skulle sættes faldskærmsspringere af over EKVB.
Piloten var tidligere på dagen blevet godkendt som faldskærmspilot.
Før den pågældende flyvning havde faldskærmsspringerne problemer med at få lukket og låst faldskærmsdøren indefra, men det lykkedes til sidst at få faldskærmsdøren lukket.
Da flyet var nået op i en flyvehøjde på 5.000 fod (ft) trådte piloten på højre pedal og gav tegn til springmesteren om at åbne faldskærmsdøren. Faldskærmsdøren åbnede på normal vis, og springerne forlod flyet.
Piloten trådte på venstre pedal, og den tophængte faldskærmsdør lukkede i. Piloten greb fat i dørhåndtaget på faldskærmsdøren og trak faldskærmsdøren det sidste stykke ind, men kunne ikke sikre faldskærmsdøren i en låst position. Piloten påbegyndte nedstigningen, men kunne se faldskærmsdørens låsepaler ikke kom i indgreb i flykroppens dørstruktur og lod derfor faldskærmsdøren åbne op igen.
Piloten forsøgte yderligere to gange under nedstigningen at lukke faldskærmsdøren, men opgav begge gange at få faldskærmsdøren i en lukket og låst position.
I ca. 2.000 ft flyvehøjde forsøgte piloten igen at lukke faldskærmsdøren. Denne gang trak han ekstra kraftigt i faldskærmsdøren, og det lykkedes at få faldskærmsdøren delvist lukket og låst.
Piloten kunne se et mellemrum på ca. 1 centimeter (cm) langs kanten af den forreste del mellem faldskærmsdøren og flykroppen og antog, at det kun var den bagerste låsepal, der var i indgreb i flykroppens dørstruktur.
Piloten forsøgte derefter fysisk at fiksere faldskærmsdøren ved at trække den ind mod flykroppen, men kort efter blev faldskærmsdøren revet ud af pilotens hånd og løsrev sig fra flyet.
Piloten kontaktede Karup Approach og meddelte, at flyet havde mistet en dør under flyvningen.
Den resterende del af flyvningen tilbage til EKVB foregik uden yderligere begivenheder, og der blev udført en normal landing på bane 29.
Tilskadekomst af personer
|
Tilskadekomst |
Besætning |
Passagerer |
Andre |
|
Omkomne |
|
|
|
|
Alvorlig |
|
|
|
|
Ingen |
1 |
|
|
Skader på luftfartøjet
Faldskærmsdøren blev revet af ved dens befæstelse til pianohængslet. Pianohængslets ydre halvdel var deformeret.
Oplysninger om personel
Certifikat og helbredsgodkendelse
Piloten - 31 år - var indehaver at et gyldigt privatflyvercertifikat (PPL(A)) udstedt af Trafikstyrelsen d. 29-09-2023.
Pilotens certifikatrettighed Single Engine Piston (SEP (land)) var gyldig indtil d. 30-09-2025.
Pilotens helbredsgodkendelse (klasse 2) var gyldig indtil d. 09-11-2026.
Flyveerfaring
|
|
Seneste 24 timer |
Seneste 90 dage |
Total |
|
Antal timer, alle typer |
- |
- |
275 |
|
Antal timer, denne type |
1 |
1 |
60 |
|
Antal landinger, denne type |
5 |
- |
90 |
Oplysninger om luftfartøjet
Generel information
|
Flyfabrikant: |
Cessna |
|
Flytype: |
F 172 H |
|
Fabrikationsnummer: |
0494 |
|
Luftdygtighedseftersynsbevis udløb: |
16-04-2026 |
|
Motorfabrikant: |
Lycoming |
|
Motortype: |
O-360-A4M |
|
Maksimum tilladte startmasse: |
2.300 pund |
|
Maksimum tilladte landingsmasse: |
2.300 pund |
|
Total flyvetid: |
9667:18 timer |
|
Seneste 50 timers eftersyn: |
24-06-2025 |
|
Seneste 100 timers eftersyn: |
01-05-2025 |
Faldskærmsdøren
Den originale højre indgangsdør var blevet modificeret til en faldskærmsdør efter et dansk Supplerende Type Certifikat (STC), Nummer 2/81, Revision 2.
STC’et (i uddrag) se Bilag 1
Faldskærmsdøren var tophængt i et pianohængsel, som på dørsiden var nittet til dørstrukturen og påskruet på flykropsiden.
For at døren skulle kunne gå forbi vingestræberen ved åbning, var det forreste nederste hjørne af døren skåret af. Den afskårne del af døren (efterfølgende kaldt dørtrekant) blev herefter gjort fast til flykroppen i den forreste nederste del af døråbningen i flykroppen.
Døren blev åbnet ved, at et håndtag på indersiden af døren blev roteret, hvorved to paler monteret i faldskærmsdørens forreste og bagerste dørkarm, blev trukket tilbage fra huller i flykroppens dørstruktur.
Håndtaget var fjederpåvirket til lukket, og skulle overvindes når faldskærmsdøren skulle åbnes.
Meteorologiske oplysninger
Karup Lufthavn (EKKA) lå cirka 11 nm sydvest for EKVB.
Lufthavnsudsigt (TAF)
|
TAF EKKA |
101727Z 1018/1118 30005KT 9999 SCT015 BECMG 1021/1023 5000 BR MIFG BKN005 TEMPO 1023/1106 0500 FG BKN002 BECMG 1106/1108 9999 NSW FEW200 BECMG 1109/1112 36010KT= |
Aeronautisk rutinevejrmelding
|
METAR EKKA |
EKKA 101850Z AUTO 31006KT 9999 FEW018/// SCT022/// SCT180/// 16/13 Q1020 |
Der blev ikke udsendt TAF eller METAR for EKVB.
Oplysninger om flyvepladsen EKVB
Generel information
|
Flyvepladsens referencepunkt: |
56 24 35,82N, 00 94 24 33,82E |
|
Elevation: |
83 fod |
|
Baneretninger: |
11/29 og 17/35 |
|
Banedimensioner (11/29) |
578 meter (m) x 30 m |
|
Bane dimensioner (17/35) |
676 m x 30 m |
|
Baneoverflade: |
Græs |
Flight recorders
Flyet var udstyret med en Garmin GPSmap 296. Data fra flyvningen i enheden var blevet overspillet på det tidspunkt Havarikommissionen anmodede om det.
Faldskærmsdør endelige position
Faldskærmsdøren blev fundet i Egeskoven, ca. 2 nm vest for EKVB.
Havarikommissionens undersøgelser
Tekniske undersøgelser af flyet og faldskærmsdør
Havarikommissionen inspicerede sammen med en flytekniker flyet og døren i flyets hangar på EKVB d. 16-07-2025.
Ruden i faldskærmsdøren var knust, og den øverste del af faldskærmsdøren var bukket og deformeret. Desuden var samlingen mellem det indre og ydre dørskin på den øverste del af faldskærmsdøren åbnet op. Disse skader var højst sandsynlig opstået som følge af, at faldskærmsdøren blev revet af pianohængslet og at faldskærmsdøren ramte jorden.
Pianohængslet forblev fastgjort til flykroppen ved løsrivelsen af faldskærmsdøren. Den del af hængslet der var fastgjort til flykroppen forblev intakt. Pinden i pianohængslet var ligeledes intakt. Samtlige nitter i den del af pianohængslet der var monteret på faldskærmsdøren var revet over (sheared). Diameteren på disse rundhovedede nitter var 2,4 millimeter (mm) og var af typen MS20470-AD3.
Den del af pianohængslet som var monteret på faldskærmsdøren var deformeret på den forreste del.
Der var på faldskærmsdørens forreste nederste del installeret en plade, som forlængede det yderste dørskin. Når faldskærmsdøren blev lukket, gik pladen ind over og lagde an mod dørtrekanten.
Pladen var deformeret indad. Havarikommissionen kunne ikke fastslå, om det var sket ved faldet og kontakt med jorden, eller om deformationen havde været der før den alvorlige hændelse.
På dørtrekanten var der slidmærker, som vidnede om en længerevarende kontakt mellem pladen på faldskærmsdøren og dørtrekanten.
Det var ikke muligt for Havarikommissionen at finde dokumentation, som beskrev installationen af pladen i forlængelse af dørskinnet.
Figur 4. Beskadiget faldskærmsdør med plade (grå) i forlængelse af yderste dørskin. Pladen går ind over dørtrekant.
Det indvendige dørhåndtag på faldskærmsdøren kunne dreje frit uden modstand. Både forreste og bagerste låsepal havde fri vandring uden modstand.
Låsepalerne var intakte uden skader og deformationer.
Hullerne i flykroppens struktur, hvor i faldskærmsdørens låsepaler gik i indgreb, var intakte.
Der var ingen anmærkninger vedrørende faldskærmsdøren i flyets logbog.
Operationelle undersøgelser
STC’et indeholdt særlige hastighedsbegrænsninger.
Flyets flyvehastighed skulle reduceres til 70 knob (kt) ved åbning og lukning af faldskærmsdøren.
Flyets maksimale flyvehastighed med faldskærmsdøren åben måtte ikke overstige 90 kt.
De særlige begrænsninger på flyvehastighed skulle angives med mærkater på instrumentpanelet, og være let synlige for piloten jævnfør instruktionerne i STC’et.
Under Havarikommissionens undersøgelse af flyet manglede disse mærkater på instrumentpanelet i cockpittet.
Piloten var tidligere på dagen blevet godkendt som faldskærmspilot i klubben.
Piloten havde før denne flyvning udført to andre flyvninger, hvor han kunne lukke døren.
Inden flyvningen, hvor døren faldt af, havde både springere og pilot haft problemer med at lukke døren på jorden.
Piloten kunne ikke huske, hvilken flyvehastighed han fløj under nedstigningen, hvor han arbejdede med døren men, at nedstigningen normalt blev foretaget med 500 ft/minut.
Havarikommissionen blev bekendt med en videooptagelse, fra den pågældende flyvning, som viste, at flyvehastigheden (IAS) lige før døråbning og afsætning af faldskærmsspringerne var over 90 kt.
Piloten fortalte, at han ikke var blevet instrueret i at kigge på fartmåleren i forbindelse med afsætning af springere. Instruktionen gik på minimum 2.000 motoromdrejninger i minuttet (RPM) på flyets omdrejningstæller.
Instruktøren, som godkendte piloten som faldskærmspilot tidligere på dagen, indikerede, at flyvehastigheden under nedstigning med lukket faldskærmsdør normalt var over 100 kt.
Piloten var ikke under sin uddannelse til faldskærmspilot bleven gjort bekendt med STC’et og de angivne flyvehastigheder for operation af faldskærmsdøren. Han kunne dog huske at have fået fortalt, at den maksimale flyvehastighed for åbning af faldskærmsdøren var 70 kt. Piloten vidste ikke, at den maksimale flyvehastighed med åben dør var 90 kt.
Luftmodstand/vindbelastningen vokser med kvadratet på flyvehastigheden. En flyvehastighed på 100 kt giver 24 % mere modstand og belastning end ved den i STC’ets foreskrevne flyvehastighed på 90 kt med åben faldskærmsdør.
En flyvehastighed på 110 kt giver 49 % mere luftmodstand og afledt vindbelastning end ved den i STC’ets foreskrevne flyvehastighed på 90 kt med åben faldskærmsdør.
Korrekt udført faldskærmdør i henhold til STC
Efter den alvorlige hændelse blev faldskærmsdøren, dørtrekant og pianohængsel ud-skiftet med en ny dør, dørtrekant og pianohængsel på flyet. Dør og dørtrekant blev modificeret korrekt i henhold til STC.
Derudover blev der sat mærkater på instrumentpanelet vedr. flyvehastigheder for operation af faldskærmsdøren.
Figur 8. Mærkater på instrumentpanel i henhold til STC.
Analyse
Operationelt
Piloten var behørigt certificeret.
Piloten var godkendt som faldskærmspilot i henhold til procedurerne fra Dansk Faldskærms Union.
Piloten var dog under sin uddannelse til faldskærmspilot ikke blevet gjort bekendt med alle de, i STC’et angivne, flyvehastigheder for operation af faldskærmsdøren. Specielt var piloten ikke klar over, at flyvehastigheden med åben dør ikke måtte overstige 90 kt. Dette sammenholdt med, at der heller ikke var påsat mærkater på instrumentpanelet med de pågældende flyvehastigheder, kan forklare, hvorfor piloten fløj hurtigere end 90 kt med åben (delvis åben) faldskærmsdør.
Flyvehastigheden under nedstigning med lukket faldskærmsdør var normalt over 100 kt.
Modifikation af indgangsdør til faldskærmsdør
Modifikationen af højre indgangsdør til en faldskærmsdør var ikke udført i henhold til STC’et. Afvigelserne var:
- Installation af pianohængslet til faldskærmsdør skulle udføres med MS20470-AD4 nitter (diameter 3,2 mm). Pianohængslet var monteret med de mindre MS20470-AD3 nitter (diameter 2,4 mm).
- Installation af en plade i forlængelse af faldskærmsdørens ydre skin som overlappede dørtrekanten, når faldskærmsdøren blev lukket, var ikke beskrevet i STC’et.
- Dørtrekanten var ikke fabrikeret i henhold til STC’et.
- Metalbøjlen til at holde døren åben var ikke fabrikeret i henhold til STC’et.
- Der var ikke monteret mærkater på instrumentpanelet til visning af hastigheder for operation af faldskærmsdør i henhold til STC’et.
STC’et beskrev, at der skulle være et lille mellemrum mellem faldskærmsdøren og dørtrekanten, for at faldskærmsdøren let skulle kunne åbnes og lukkes.
Ved den aktuelle installation var der også mellemrum mellem faldskærmsdør og dørtrekant, men der var på faldskærmsdøren monteret en plade i forlængelse af faldskærmsdørens ydre dørskin, som havde kontakt med dørtrekanten ved lukning.
Det betød, at det blev vanskeligere at lukke faldskærmsdøren, hvis pladen var blevet bukket indad under drift. Slidmærker på dørtrekant tydede på, at dette havde været tilfældet.
Piloten beskrev, at han, under sit forsøg på at lukke faldskærmsdøren, havde svært ved at få forreste låsepal i indgreb men, at den bagerste pal var i indgreb.
Det var baseret på, at piloten kunne se lys mellem den forreste del af faldskærmsdøren og flykroppen.
Med stor grad af sandsynlighed var faldskærmsdøren svær at lukke og få i indgreb med forreste låsepal på grund af, at pladen i forlængelse af det ydre dørskin lå hårdt an på dørtrekanten i kombination med høj flyvehastigheden under nedstigningen (over de 90 kt) jævnfør STC’et begrænsninger.
Den øgede flyvehastighed kombineret med, at fartvinden kunne trænge ind og påvirke den indvendige forreste del af faldskærmsdøren, medførte en øget belastning på faldskærmsdøren samt dens fastgørelse til flyet via pianohængslet.
Fastgørelsen af faldskærmsdøren til pianohængslet var i forvejen svækket, idet diameteren på de anvendte nitter var 0,8 mm mindre end foreskrevet i STC’et.
På et tidspunkt hvor flyvehastigheden oversteg de 90 kt (begrænsning for åben/delvis åben dør) oversteg vindbelastningen styrken af fastgørelsen af faldskærmsdøren til pianohængslet.
Dette medførte, at døren blev revet af pianohængslet og forlod flyet bagud med omdrejningspunkt om faldskærmsdørens bagerste indgreb.
Konklusioner
En modifikation af en almindelig indgangsdør til en faldskærmsdør, som ikke var udført i henhold til STC’et, på flyet, samt en ikke godkendt pladeinstallation på døren medførte, at den forreste del af faldskærmsdøren havde vanskeligt ved at lukke og låse korrekt.
Dette, kombineret med en flyvehastighed som sandsynligvis var højere end den foreskrevne flyvehastighed med delvis åben faldskærmsdør, resulterede i, at faldskærmsdøren blev revet af flyet.
Bilag
Bilag 1
Kontakt til Havarikommissionen
Hvis du har spørgsmål til denne publikation, er du meget velkommen til at kontakte os.