Forord

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane.

Havarikommissionen undersøger flyvehavarier og alvorlige flyvehændelser med henblik på at forebygge sådanne. Sikkerhedsundersøgelserne omfatter civile luftfartøjer over eller på dansk territorium samt uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede civile luftfartøjer er involveret, medmindre det, med fremmed stat, er aftalt, at denne foretager sikkerhedsundersøgelsen.

I overensstemmelse med EU-forordningen 996/2010, luftfartsloven og ICAO bilag 13 afspejler dette statement Havarikommissionens tekniske og operative vurdering af det indtrufnes omstændigheder, dets årsager og konsekvenser.

Sikkerhedsundersøgelserne har alene et flyvesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller ansvar. Derfor kan enhver brug af dette statement til andre formål end at forebygge fremtidige flyvehavarier og alvorlige flyvehændelser føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger.

Eftertryk med kildeangivelse må offentliggøres uden særskilt tilladelse.

Generelt

Sagsnummer:

2025-451

UTC dato:

01-10-2025

UTC tid:

10:57

Begivenhed:

Alvorlig hændelse

Sted:

3 nautiske mil (nm) nord for Roslev

Personskade:

Ingen

Registrering:

OY-JEP

Luftfartøjstype:

Cessna F 172 N

Flyveregler:

Visuelflyvereglerne (VFR)

Operationstype:

Privat

Flyvefase:

En route

Luftfartøjskategori:

Fastvinget

Sidste afgangssted:

Vesthimmerland Flyveplads (EKVH)

Planlagt landingssted:

Lemvig Flyveplads (EKLV)

Skade på luftfartøj:

Ingen

Motortype:

Lycoming O-320-H2AD

Vejrforhold:

Visuelle (VMC)

Lysforhold:

Dagslys

Notifikation

Alle tidsangivelser i dette statement er koordineret universaltid (UTC).

Luftfartsenheden i Havarikommissionen modtog meddelelse om den alvorlige hændelse fra Midt- og Vestjyllands Politi d. 01-10-2025 kl. 11:10.

Havarikommissionen notificerede the European Aviation Safety Agency (EASA), the Directorate General for Mobility and Transport (DG MOVE), the National Transportation Safety Board (NTSB) og Trafikstyrelsen d. 02-10-2025 kl. 13:32.

Faktuelle oplysninger

Flyvningens forløb

Piloten fløj tidligere på dagen fra Randers Flyveplads (EKRD) til Vesthimmerland Flyveplads (EKVH). Inden afgang fra Vesthimmerland mod Lemvig udførte piloten et pre-flight tjek uden anmærkninger.

Piloten startede fra Vesthimmerland og fløj mod vest i ca. 1.000 fods (ft) højde. Piloten kontaktede Aalborg Approach via radioen.

Syd for Fur indledte piloten en stigning mod 2.000 ft men oplevede, at motoren begyndte at gå ujævnt. Piloten aktiverede karburatorforvarmen, men efter 1-2 minutter forværredes motorgangen.

Piloten besluttede at foretage en nødlanding i terrænet og informerede Aalborg Approach om intentionen. Aalborg Approach foreslog piloten at lande på Fur Flyveplads (EKFU), men da piloten ikke var bekendt med Fur, besluttede han at lande på en mark.

Piloten drejede mod syd og udvalgte en stubmark. Han gennemførte et højredrej og etablerede flyet på en lang østlig finale.

Anflyvningen og landingen (logfil fra SkyDemon) Figur 1. Anflyvningen og landingen (logfil fra SkyDemon)

Piloten gennemførte anflyvningen med reduceret motorkraft og for at tilsikre tilstrækkelig svævedistance i tilfælde af motorstop, udfældede han først flaps på kort finale.

Piloten satte flyet på marken med motorydelsen i tomgang, og der opstod ikke skader på flyet under landingsafløbet.

Tilskadekomst af personer

Tilskadekomst

Besætning

Passagerer

Andre

Omkomne

 

 

 

Alvorlig

 

 

 

Ingen

1

 

 

Tekniske undersøgelser

De tekniske undersøgelser af motoren afdækkede, at en pindbolt (stud), der holdt vippetøjet til udstødningsventilen på cylinder #2, var knækket. Dette resulterede i, at vippetøjet til indsugningsventilen var blokeret, og stødstangen til indsugningsventilen var bukket.

Cylinder #2 med knækket pindbolt (rød cirkel) Figur 2. Cylinder #2 med knækket pindbolt (rød cirkel)

Cylinderen var en myndighedsgodkendt uoriginal del (PMA), der var produceret af Superior Air Parts i 2003 (jævnfør serienummeret) og derefter installeret på motoren.

Motoren blev hovedrenoveret (overhaul) d. 24-08-2010, hvor cylinderen ligeledes var blevet afmonteret og hovedrenoveret. Motoren blev geninstalleret d. 02-09-2010 og havde på hændelsestidspunktet været i drift i 938 flyvetimer og mere end 15 år.

Lycoming anbefalede overhaul (TBO) senest ved 12 år eller 2.000 flyvetimer i drift, alt efter hvad der indtraf først.

Lycoming (Service Instruction 1009BE) tillod dog at udskyde overhaul for ikke-kommercielle operationer (EASA Part-NCO) under forudsætningen af årlige inspektioner foretage af en certificeret tekniker.

En certificeret tekniker havde udført disse årlige inspektioner. Teknikeren oplyste, at cylinder #2 ikke havde været afmonteret i driftsperioden siden overhaul.

Havarikommissionen afmonterede og sendte den knækkede pindbolt til metallurgiske undersøgelser hos Force Technology. Ved afmonteringen (udsavning) blev det konstateret, at pindbolten havde været drejet i bund. Pindbolten var konisk, og der fandtes tre overstørrelser for at undgå dette. Pindbolten var ikke stemplet som overstørrelse.

Knækket pindbolt
Figur 3. Knækket pindbolt

De metallurgiske undersøgelse viste, at pindbolten var knækket som følge af et udmattelsesbrud. Den kemiske sammensætning samt hårdheden af pindbolten levede op til fabrikantens specifikationer. 

Force Technology vurderede, at udmattelsesbruddet skyldtes en for høj spænding i pindbolten forårsaget af, at møtrikken til vippetøjet havde været overspændt.

Havarikommissionen afmonterede også den intakte pindbolt, der holdt vippetøjet til indsugningsventilen. Force Technology undersøgte pindbolten, og undersøgelserne viste ingen tegn på begyndende revnedannelse.

Hverken Lycoming eller Superior Air Parts anbefalede et udskiftningsinterval for pindboltene, da styrken var tilstrækkelig til at modstå de statiske og dynamiske belastninger i motorens/cylinderens levetid.

Havarikommissionens undersøgelsesforløb

Havarikommissionen har efter en indledende sikkerhedsundersøgelse og med henvisning til artikel 5 i EU-forordning 996/2010 og Luftfartslovens § 138 valgt ikke at foretage yderligere sikkerhedsundersøgelser. Med reference til artikel 16 i EU-forordning 996/2010 og Luftfartslovens § 143 lukkes Havarikommissionens sikkerhedsundersøgelse ved dette statement.

Kontakt til Havarikommissionen

Hvis du har spørgsmål til denne publikation, er du meget velkommen til at kontakte os.

E-mail: aib@havarikommissionen.dk

Telefon: +45 33 14 70 80