Redegørelse 2024-472

Forord

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane.

Havarikommissionen undersøger ulykker og hændelser på jernbaneområdet med henblik på at forbedre jernbanesikkerheden og forebygge ulykker.

I overensstemmelse med jernbaneloven afspejler denne redegørelse Havarikommissionens undersøgelser og sikkerhedsmæssige vurderinger af omstændighederne ved ulykken eller hændelsen samt dens årsager og konsekvenser.

Undersøgelserne har alene et jernbanesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller erstatningsansvar. Derfor kan enhver brug af denne redegørelse til andre formål end at forbedre jernbanesikkerheden eller forebygge jernbaneulykker og -hændelser, føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger.

Eftertryk - også i uddrag - er tilladt med tydelig kildeangivelse.

Generelt

Sagsnummer:	2024-472
Dato:	13-09-2024
Tidspunkt:	23:40
Sted:	Slagelse-Forlev, km 97,0
Uheldstype:	Hændelse
Uheldskategori:	Andet
Kørselskategori:	Togkørsel
Infrastrukturforvalter:	Banedanmark
Jernbanevirksomhed:	Hector Rail

Personskade

	Omkomne	Alvorligt tilskadekomne	Lettere tilskadekomne
Passagerer:
Personale:
Personer i overkørsel:
Uautoriseret:
Andre:

Underretning

D. 14-09-2024 kl. 07:34 modtog Havarikommissionen meddelelse fra Hector Rail om en hændelse, som var sket den foregående nat, hvor nogle jernbanearbejdere var tæt på at blive ramt af tog 38669.

Indmeldingen indeholdte oplysninger om, at der havde været en sporspærring i det pågældende spor, som var blevet hævet kort tid før hændelsen. På baggrund af, at hændelsen under lidt andre omstændigheder kunne have ført til en alvorlig ulykke, valgte Havarikommissionen, at indlede en undersøgelse jf. Jernbanelovens § 81, stk. 2.

Resumé

Om aftenen fredag d. 13-09-2024 foregik der restarbejder efter et større sporombygningsprojekt på strækningen mellem Slagelse og Forlev.

Et godstog, som netop var blevet sendt ud på højre spor fra Slagelse mod Forlev, var ca. kl. 23:40 omkring km 97,0 meget tæt på at påkøre to landmålere, der gik i sporet med ryggen til toget.

Lokomotivførerens (Lkf) hurtige reaktion, i forhold til brug af tyfon og iværksættelse af farebremsen, var årsagen til, at de to landmålere nåede ud af sporet få sekunder inden, at godstoget ville have ramt dem.

Undersøgelsen viste, at de to landmålere (Lm1 og Lm2) arbejdede i sporet i den tro, at sporet var spærret. Sporet havde været spærret, men sporspærringen var fem minutter forinden blevet hævet af SR-arbejdslederen og Stationsbestyreren.

Den primære årsag til hændelsen var, at Lm1 og Lm2 arbejdede alene i et spor, som ikke længere var spærret. Denne situation var opstået som følge af en misforståelse imellem Lm1 og SR-arbejdslederen. Hændelsen havde mulighed for at udvikle sig, fordi arbejdet var indledt uden forudgående instruktion samt uden opsyn af en SR-arbejdsleder eller SR-hjælper.

Det kunne ikke afvises, at følgende faktorer havde indflydelse på hændelsesforløbet:

At medarbejdere med kompetencen ’Pas på, på banen’ påbegyndte arbejde i sporet uden fyldestgørende instruktion og opsyn.
At medarbejdere med kompetencen ’Pas på, på banen’ accepterede at få instruktion fra en kollega uden SR-arbejdsleder kompetence, og det kunne ligeledes forekomme, at en SR-arbejdsleder accepterede, at medarbejdere med ’Pas på, på banen’ kompetence påbegyndte arbejdet i sporet uden direkte instruktion fra SR-arbejdslederen.
Jernbanesikkerhedsplanens mange forskellige arbejdstyper og arbejdsopgaver gjorde, at det var uklart efter hvilke regler, det enkelte arbejde skulle udføres efter.

Det var Havarikommissionens vurdering, at de involverede medarbejderes fokus på at få udført infrastrukturarbejdet, påvirkede medarbejdernes risikovillighed, hvorved jernbanesikkerheden blev påvirket i negativ retning.

Havarikommissionen har givet en anbefaling.

Fakta

Beskrivelse af hændelsen

Om aftenen, fredag d. 13-09-2024 kl. 23:40, var godstog 38669 på vej ad højre spor mellem Slagelse og Forlev, da Lkf, i lyskeglen fra togets frontlanterner, så to orangeklædte banearbejdere (landmålere) gå i sporet med ryggen til toget. Lkf vurderede, at afstanden til personerne var ca. 400-500 meter (m), og at toget kørte med en hastighed på ca. 100 km/t.

Lkf aktiverede togets tyfon og farebremsen, og først derefter reagerede de to landmålere. De gik begge i sporet med et sporsat måleudstyr (se Bilag 1), som de lige akkurat nåede at få af sporet og selv komme væk, inden toget passerede dem.

Godstoget, som var 495 m langt, standsede efter farebremsningen ca. 400 m før AM-signal 2976 og med den bageste godsvogn lige ud for den ene landmåler.

Forud for hændelsen havde der været etableret en planlagt sporspærring i det pågældende spor, men denne var blevet hævet kl. 23:35. Arbejdet, som de to landmålere skulle udføre, skulle have været udført i den planlagte sporspærring. Imidlertid var landmålerne blevet forsinket.

Landmålerne påbegyndte arbejdet i sporet i den tro, at sporet var spærret.

Oversigt, der med grøn pil viser togets køreretning og den røde prik det omtrentlige hændelsessted. Figur 1: Oversigt, der med grøn pil viser togets køreretning og den røde prik det omtrentlige hændelsessted.

Omstændigheder

I området mellem Slagelse og Forlev havde Banedanmark i 2024 udført sporombygning og i forbindelse med dette, blev der denne aften foretaget nogle restarbejder i form af justering af sporet med stoppemaskine og ballastplov. I den forbindelse skulle landmålerne efter denne justering foretage manuel måling af sporet. Landmålerne var ansat i et landmålingsfirma, der arbejdede som underentreprenør til projektets entreprenør.

Arbejdet var planlagt til at blive udført i sporspærringen i tidsrummet fra kl. 22:30 til kl. 23:30.

Involverede virksomheder

Banedanmark, infrastrukturforvalter – trafikstyring og godkendelse af jernbanesikkerhedsplan
Hector Rail AB, jernbanevirksomhed – godstogsoperatør
Swietelsky Rail Danmark A/S, entreprenør – kontrakt med infrastrukturforvalter, ansvarlig for udfærdigelse af jernbanesikkerplan
RailSafe ApS, sikkerhedsentreprenør – SR-arbejdsledelse
Zenith Landmåling A/S, underentreprenør - opmålingsarbejde

Involveret personale

SR-arbejdsleder
Landmålere
Lokomotivfører
Udfærdiger af jernbanesikkerhedsplan
Stationsbestyreren
Godkender af jernbanesikkerhedsplan

Omkomne, kvæstede og skader i øvrigt

Der var hverken skader på personer, materiel eller infrastruktur.

Ydre forhold

Det var mørkt.

Undersøgelser

Interview af involverede

Lokomotivfører tog 38669 (Lkf)

Lkf oplyste, at toget var 495 m langt og måtte køre 100 km/t. Lkf. havde selv været med til at klargøre toget i Malmø, og der havde ikke været nogle problemer undervejs til Slagelse.

Lkf. havde via LA (daglig oversigt over forhold vedrørende arbejder på banestrækningerne og anlæggenes tilstand (La = langsom kørsel)) set, at der var planlagt venstresporskørsel fra Slagelse til Forlev i tidsrummet fra kl. 22:30 til 23:30. Toget kom til Slagelse omkring kl. 23:30 og Lkf forklarede, at toget fik signal ind igennem spor 2 og videre ud ad højre spor mod Forlev, hvilket var ensbetydende med, at sporarbejdet måtte have været afsluttet og der blev kørt normalt ad højre spor igen.

Kort efter Slagelse Station tog Lkf en vandflaske op af sin taske og da Lkf kiggede frem igen, så Lkf i togets lyskegle to personer i orange reflekstøj, som befandt sig på baneterrænet. Banen kurvede og Lkfs opfattelse var, at det så mærkeligt ud, og valgte derfor at anvende lokomotivets tyfon.

Personerne reagerede ikke på tyfonen og Lkf konstaterede, at de befandt sig i det spor, som han kørte på. Lkf iværksatte farebremsning og holdt tyfonen i bund.

Afstanden til de to personer var på det tidspunkt under 500 m og toget kørte ca. 100 km/t. Lkf. bemærkede, at først forlod den ene person sporet og, at der gik yderligere nogle sekunder inden den anden kom ud i grøften. Lkf bemærkede også, at de havde noget på sporet, der lignede et spormål.

Lkf vurderede, at det var i absolut sidste øjeblik, at de kom væk, og at det kun drejede sig om ét til to sekunder før i hvert fald den ene, var blevet ramt af toget.

Toget holdt stille ca. 400 m før AM-signal 2976, hvor Lkf kontaktede Stationsbestyreren i Fjernstyringscentralen i Roskilde.

Lkf havde ikke på noget tidspunkt kontakt med de to personer. Lkf fik efterfølgende et opkald fra Stationsbestyreren og fik at vide, at personerne i sporet havde troet, at sporet var spærret.

SR-arbejdsleder

SR-arbejdslederen oplyste, at han havde kompetencen SR-1 og havde etableret sporspærring nr. 1-413252 (se Bilag 2) i højre spor fra Slagelse til Forlev fra kl. 22:32 til 23:35. Arbejdsopgaven gik ud på, at 100 m spor skulle siderettes. Til det formål blev der anvendt stoppemaskine og ballastplov. SR-arbejdslederen befandt sig under arbejdet på ballastploven. På stoppemaskinen var der en lods.

SR-arbejdslederen var blevet gjort opmærksom på, at sporet i forbindelse med arbejdet skulle måles efter af nogle landmålere, men han havde ikke hørt fra dem, inden arbejdet blev påbegyndt.

På et tidspunkt modtog han et opkald fra den ene af de to landmålere, der forklarede, at de var forsinket pga. at deres ene bil sad fast i noget mudder ved den ene materialeplads, der blev brugt i forbindelse med sporombygningsprojektet. SR-arbejdslederen foreslog, at de kunne ringe til en anden entreprenør, der var på arbejde den nat, for at få hjælp til at trække dem fri.

SR-arbejdslederen havde oplyst til landmålerne, at de ikke måtte gå i sporet uden forudgående aftale med ham. At de så rent faktisk var i sporet, blev han først bekendt med efter hændelsen, da han blev kontaktet af Stationsbestyreren.

Da arbejdet i højre spor Slagelse-Forlev var afsluttet kørte maskinerne ind på Forlev Station, hvorefter SR-arbejdslederen og Stationsbestyreren hævede sporspærringen kl. 23:35. Derefter etablerede han sporspærring i højre spor Forlev-Korsør og rangerede arbejdskøretøjerne ud i denne sporspærring.

Landmåler 1 (Lm1)

Lm1 forklarede, at han sammen med sin kollega (Lm2), skulle ud og foretage målinger af sporet i forbindelse med udbedring af en sideretningsfejl. Lm1 havde kompetencen ’Pas på, på banen’.

Lm1 var via en mail blevet bekendt med, at sporet skulle spærres fra kl. 22:30 og, at arbejdet derfor skulle påbegyndes på det tidspunkt. Lm1 var ikke klar over, hvor længe sporet ville være spærret. Lm1 og Lm2 havde aftalt, at de skulle mødes ved materialepladsen cirka ud for arbejdsstedet før dette tidspunkt.

Lm2’s bil sad fast i noget mudder på materialepladsen, og Lm1 kom ham til undsætning.

På et tidspunkt så Lm1, at der holdt nogle arbejdskøretøjer med lyset tændt i sporet omkring der, hvor de skulle arbejde. Lm1 kontaktede derefter SR-arbejdslederen via telefonen og spurgte, om det var dem, han kunne se i sporet. Dette fik Lm1 bekræftet. Lm1 fortalte SR-arbejdslederen, at de (Lm1 og Lm2) var forsinket på grund af den fastkørte bil.

Da de havde fået bilen fri og var klar til at gå ud i sporet for at foretage målingerne, bemærkede Lm1, at arbejdskøretøjerne var kørt.

Lm1 forklarede, at de havde glemt tid og sted og ville blot skynde sig at få foretaget de målinger de skulle, og gik derfor op i sporet og påsatte måleudstyret (skinnekørende trolleys - se Bilag 1).

De gik i retning mod Forlev (vest) med måleudstyret. Efter blot to-tre minutter hørte Lm1 et tog, som tyfonerede. Han vendte sig om og så lyset fra et tog komme imod dem i samme spor. Lm1 løftede sin trolley af sporet og stillede sig ud til siden. Lm2 kom lidt senere ud af sporet. Lm1 bemærkede også, at toget bremsede kraftigt.

Lm1 fortalte, at de havde været tæt på at blive påkørt, og at de lige efter hændelsen havde været noget chokeret. Lm1 ringede til SR-arbejdslederen, som fortalte, at sporet ikke længere var spærret.

Landmåler 2 (Lm2)

Lm2 var ansat i samme firma som Lm1 og havde også kompetencen ’Pas på, på banen’.

Lm2 og Lm1 havde aftalt, at de skulle mødes på den nedlagte materialeplads. Pladsen var meget mudret og Lm2’s bil satte sig fast. De arbejdede længe med at få den fri og måtte til sidst have assistance fra vejhjælp.

Lm2 bemærkede, at Lm1 via telefonen på et tidspunkt var i kontakt med SR-arbejdslederen. Lm2 havde hverken set sporspærringscirkulæret eller var bekendt med, at sporspærringen gik til kl. 23:30.

Da de havde fået bilen fri og var klar til at gå i sporet, bemærkede Lm2, at der kørte et godstog af venstre spor mod Forlev, det forstærkede hans opfattelse af, at højre spor stadig var spærret. De havde blot gået 200-300 m i sporet, da Lm2 blev opmærksom på, at et tog tyfonerede, og da Lm2 kiggede bagud, kunne han se togets lyskegle. Lm2 vurderede, at afstanden til toget var ca. 100 m, da han kom ud af sporet. Toget bremsede kraftigt, og da det holdt stille, var den bageste vogn ud for Lm2.

Lm2 oplyste, at han den pågældende aften ikke havde fået nogen instruktion fra SR-arbejdslederen og, at det kun var Lm1, der havde fået det, og som så derefter havde fortalt Lm2, at sporet var spærret.

Det var ikke første gang, at Lm2 ved et baneprojekt havde oplevet, at han enten ikke havde fået instruktion eller, at instruktionen blev videregivet igennem hans kollega, som havde fået den via telefon.

Sikkerhedsledelsessystemet

Af Banedanmarks sikkerhedsledelsessystem fremgik det bl.a., at Banedanmark igennem kontraktindgåelse med entreprenørerne (proces KI-1, Kontraktindgåelse) sikrede, at det altid skulle være beskrevet, hvordan der skulle tages stilling til at regulere jernbanesikkerhedsmæssige forhold i kontrakterne.

I kontrakterne stod der bl.a.:

Leverandøren og dennes personale er forpligtet til at overholde reglerne for ophold og færdsel i sporet, herunder de trafikale regler (SR, ORF) samt have bestået kurset ”Pas på, på banen”. Reglerne kan findes på https://www.bane.dk/da/Leverandoer/Krav.

Leverandøren og dennes personale må ikke færdes på Banedanmarks arealer uden den fornødne instruktion, uddannelse, lovpligtige certifikater hørende til arbejdsopgaverne eller uden forskriftsmæssig sikkerhedspåklædning.

Derudover var alle de entreprenører Banedanmark benyttede underlagt krav om, at de skulle være godkendt op mod DS21001 certificeringen, herunder kravet om at have eget sikkerhedsledelsessystem.

I DS21001 var der bl.a. krav til entreprenørernes kompetencestyring, ansvar og brug af andre underentreprenører.

Entreprenøren har til undersøgelsen fremvist et på hændelsestidspunktet gyldigt certifikat, hvoraf det fremgik, at virksomhedens ledelsessystem var i overensstemmelse med kravene i DS21001 for jernbanesikkerhed og infrastrukturarbejder.

Banedanmark har oplyst, at der bl.a. blev fulgt op på disse forhold hos entreprenøren i forbindelse med leverandøraudits.

Sikkerhedsbestemmelser

Regler for kørsel og arbejde på infrastruktur på Banedanmarks strækning 1 var beskrevet i bestemmelserne i SR (Sikkerhedsreglementet af 1975).

Af ’SR § 3 Personalets kompetence og ansvar’ fremgik der bl.a. i afsnit ’12 stk. 2 SR-arbejdsleder’ følgende:

Personer, der deltager i arbejder inden for sikkerhedsafstanden til trafikerede spor eller arbejder med sikkerhedsbærende anlæg i sikringstekniske rum eller skabe, er jernbanesikkerhedsmæssigt underlagt én person, SR-arbejdslederen.

SR-arbejdslederen har ansvaret for,

at arbejdets omfang, udstrækning og udførelse er i overensstemmelse med jernbanesikkerhedsreglerne
at alle, der deltager i arbejdet, er instrueret i de jernbanesikkerhedsmæssige forhold, der relaterer sig til de pågældendes arbejde
at føre tilsyn med, at jernbanesikkerhedsreglerne overholdes under arbejdet
at føre logbog

Af ’SR § 72 Planlægning af infrastrukturarbejder’ fremgik det i afsnit ’1.1.2 Entreprenør at entreprenøren bl.a. havde ansvaret for følgende:

at alle risici kortlægges og forebygges gennem planlægning og instruktion
at arbejdet er planlagt og kan udføres i overensstemmelse med jernbanesikkerhedsbestemmelserne

Af ’SR § 73 Udførelse af infrastrukturarbejder’ fremgik det i ’stk. 2.1 SR-arbejdslederens forhold’ bl.a., at SR-arbejdslederen, inden et arbejde påbegyndtes, skulle:

være i besiddelse af alle dokumenter, der vedrører det pågældende arbejde
sikre, at arbejdet kan udføres som forudsat i planlægningen
sikre, at alle, der deltager i arbejdet, er instrueret i forhold, som har jernbanesikkerhedsmæssig betydning for de pågældendes arbejde
sikre, at alle aftaler om arbejdets udførelse er indgået med eventuelle fagarbejdsledere, SR-hjælpere og rangerledere
sikre, at alle jernbanesikkerhedsmæssige foranstaltninger for arbejdets udførelse er etableret

Af ’SR § 73’ afsnit ’4 Arbejde i spærret spor’ fremgik bl.a. i ’stk. 4.3.1.2. Stedlig dækning at stedlig dækning kunne undlades, når følgende betingelser var opfyldt:

at der under arbejdets udførelse konstant befinder sig arbejdskøretøjer med attest og/eller jernbanekøretøjer på det spærrede spor
at arbejdet foregår i umiddelbar nærhed af køretøjerne
at arbejdet ikke medfører indgreb i infrastrukturen, som gør sporet ufarbart.

Retningslinjer for færden i og ved trafikerede jernbanespor var beskrevet i pjecen ’Pas på, på banen’. I pjecens afsnit ’1 Personers færden i og ved spor med togtrafik’ fremgik bl.a.:

man skal have et gyldigt legitimationskort.
man skal have fået specifik instruktion i forhold til den opgave, der skal udføres.
man har ikke lov til at arbejde på eget ansvar, når man er tættere end 4 meter på nærmeste skinne.

Materieltekniske undersøgelser

I henhold til vognlisten for godstog 38699 havde toget en samlet længde på 496 m og vægt på 969 tons (t). Toget kørte i P-bremse og med en bremseprocent på 90%. Den højst tilladte hastighed var 100 km/t.

Infrastrukturforhold

Hændelsen skete på Banedanmarks strækning 1 mellem Slagelse og Forlev.

Strækningen var dobbeltsporet med en strækningshastighed på op til 180 km/t, og var udstyret med togkontrolanlæg (ATC).

Uddrag af TIB-strækning 1, strækningsoversigt fra stationsgrænsen i Slagelse til stationsgrænsen i Korsør set i køreretning København-Fredericia.
Figur 2: Uddrag af TIB-strækning 1, strækningsoversigt fra stationsgrænsen i Slagelse til stationsgrænsen i Korsør set i køreretning København-Fredericia.

Trafiksikkerhedsforhold

Kommunikation

Til kommunikation mellem Stationsbestyreren i FC-Roskilde og SR-arbejdslederen anvendtes telefon. Til kommunikation mellem Stationsbestyreren og Lkf anvendtes GSM-R radio.

Tidslinje og oversigt af relevant kommunikation i forbindelse med hændelsen:

Tidspunkt	Part	Indhold af samtale
23:31:32 -23:33:14	Stationsbestyrer og SR-arbejdsleder	Der blev etableret sporspærring i højre spor Forlev-Slagelse, og arbejdskøjerne fik tilladelse til at rangere ind i Forlev fra det spærrede spor Slagelse-Forlev
23:35:09 -23:35:52	Stationsbestyrer og SR-arbejdsleder	Sporspærringen i højre spor mellem Slagelse og Forlev blev hævet, og sporet blev meldt frit og farbart.
23:40:51 -23:41:11	SR-arbejdsleder og Stationsbestyrer	SR-arbejdsleder meldte, at arbejdskøretøjerne var ude i sporspærringen Forlev-Korsør og, at der var frit inde på Forlev Station.
23:42:42 -23:44:11	Lkf og Stationsbestyrer	Lkf oplyste, at han var tæt på at påkøre nogle banearbejdere ved neutralsektionen mellem Slagelse og Forlev. Lkf forklarede, at han både måtte anvende tyfonen og farebremse for at undgå påkørsel.
23:44:16 - 23:45:59	Stationsbestyrer og SR-arbejdsleder	Stationsbestyreren spurgte SR-arbejdslederen, om han stadig havde folk, der arbejdede i sporet imellem Slagelse og Forlev, hvortil SR-arbejdslederen svarede, at han lige var blevet ringet op af den pågældende landmåler, som havde fortalt om hændelsen og spurgt til, om der ikke var spærret. SR-arbejdslederen forklarede, at landmålernes bil havde siddet fast ved arbejdets begyndelse, og at de så efterfølgende var gået ud i sporet uden at have kontakte ham først. SR-arbejdslederen gav mobiltelefonnummeret til Lm1.
23:48:10 -	Vagthavende FC-Roskilde og Lm1	Vagthavende i FC-Roskilde kontaktede Lm1 og spurgte ind til hændelsen. Lm1 oplyste, at de først blev opmærksom på toget, da de hørte tyfonen, hvorefter de fik rømmet sporet inkl. deres trolleys. Lm1 oplyste, at de havde haft en bil der sad fast, at de skulle måle efter stopmaskinen og at han havde misset, at klokken var over 23:30 som spærringen gik til. Vagthavende spurgte ind til om de havde en præcis aftale med SR-arbejdslederen om, at de måtte gå i sporet, hvortil Lm1 svarede, at aftalen nok havde været lidt uklar, fordi de havde problemer med deres bil, og ikke havde været klar til tiden. Da de endelig var klar og gik op i sporet, var Lm1 ikke klar over, at sporspærringen var hævet. Lm1 var også i tvivl om, hvorvidt det var ham der skulle have ringet til SR-arbejdslederen eller om SR-arbejdslederen skulle have ringet til ham og fortalt, at de var kørt og havde hævet sporspærringen.

Tabel 1. Oversigt over båndede samtaler imellem de involverede parter.

Signalfilm (DCTC-fjernstyring)

Af signalfilmen i Banedanmarks DCTC-fjernstyring ses bl.a., følgende:

Tidspunkt	Indhold
22:30	Venstresporsbelægning Forlev-Slagelse blev iværksat
22:36	Arbejdskøretøjerne rangerede ud fra Slagelse spor 4 og ud til det spærrede spor Slagelse-Forlev
22:39 – 23:30	Arbejdsholdet befandt sig i blokafsnit 2956
23:32	Arbejdskøretøjerne rangerede ind til spor 2 i Forlev fra det spærrede spor. Tog 8235 kørte ud af Slagelse spor 4 mod venstre spor mod Forlev.
23:35	Tog 38699 kørte ind i Slagelse spor 2. Venstresporsbelægning Forlev-Slagelse nødopløses.
23:38	Tog 38699 fik signal ud af spor 2 mod højre spor mod Forlev.
23:40	Tog 38699 passerede U-signalet i Slagelse
23:42	Tog 38699 passerede AM-signal 2956.

Tabel 2. Oversigt over relevante trafikale handlinger, der kunne ses på strækningsbilledet SPR-SO i DCTC-fjernstyringen i tidsrummet fra kl. 22:30 til kl. 23:42.

Figur 3: En kopi af skærmbilledet hos Stationsbestyreren i Fjernstyringscentralen i Roskilde d. 13-09-2024 kl. 23:40 viste bl.a., at:

tog 38699 var på vej ud af Slagelse spor 2 af højre spor mod Forlev,

tog 8235 kørte på venstre spor fra Slagelse mod Forlev og

arbejdsholdet med stoppemaskinen og ballastploven befandt sig i afsnit 2102 i højre spor mellem Forlev og Korsør.

Landmålerne befandt sig på dette tidspunkt i afsnit 2956 i højre spor Slagelse-Forlev.

Dokumentation for etablering og ophævelse af sporspærringen

Det fremgik både af Stationsbestyrerens notering i den elektroniske noteringskalender og SR-arbejdslederens logbog, at sporspærring 1-413252 højre spor Slagelse-Forlev blev etableret kl. 22:32 og hævet kl. 23:35.

SR-arbejdslederens logbog og skærmprint af Stationsbestyrerens notering i den elektroniske noteringskalender.
Foto 1. SR-arbejdslederens logbog og skærmprint af Stationsbestyrerens notering i den elektroniske noteringskalender (navn og telefonnummer er fjernet af Havarikommissionen).

Skærmprint af Stationsbestyrerens notering i den elektroniske noteringskalender
Figur 4. Skærmprint af Stationsbestyrerens notering i den elektroniske noteringskalender (navne, telefonnumre og initialer er fjernet af Havarikommissionen).

Jernbanesikkerhedsplan og SR-tilsyn

Jernbanesikkerhedsplanen havde løbenummer 718-9, og var senest revideret og godkendt af sikkerhedskoordinator i Banedanmark d. 01-08-2024 (se Bilag 3).

Jernbanesikkerhedsplanens projektbeskrivelse var sporombygning og ballastrensning fra Slagelse km 91,7 til Korsør 109,9. Den specifikke arbejdsopgave ved denne revisionsudgave, som var gældende i perioden fra d. 16-08-2024 frem til d. 01-11-2024, var beskrevet som restarbejde og indeholdt følgende opgaver:

Justeringsopgaver
Opmåling
Skærver/sporkasse
Svejsearbejde
Kabel render/føringsveje
Afvikling af depoter/logistikpladser

Af Jernbanesikkerhedsplanens afsnit 6, arbejde i spærret spor, fremgik bl.a. at der anvendtes SR-hjælper for arbejdshold med og uden maskiner.

Afsnit 8 i Jernbanesikkerhedsplanen vedr. sikring mod nabospor sås ikke udfyldt.

Banedanmark fremsendte til undersøgelsen kopi af i alt 13 sikkerhedstilsynsrapporter fra tilsyn, der var blevet foretaget af en sikkerhedskoordinator i perioden fra d. 06-05-2024 til den 13-08-2024.

Ved ét tilsyn blev der fundet afvigelser:

Ved tilsynet D. 06-05-2024 ved Depotplads Agervej i km 103,8, fremgik følgende af tilsynsbeskrivelsen:

Arbejdshold etablerede depotplads.

Der blev brugt en 25 tons gravemaskine, der ikke var jordet.

Arbejdet foregik uden SR-arbejdsleder. Maskinfører havde ikke ’Pas på, på banen’, desuden var han ikke iført klasse 3 tøj. Endvidere var han ikke blevet instrueret af en SR- arbejdsleder.

Den ledende SR-arbejdsleder på projektet blev tilkaldt, efter arbejdet blev stoppet. Han var ikke vidende om, at arbejdet foregik.

I de resterende 12 sikkerhedstilsyn fremgik det i tilsynsbeskrivelsen, at alle forhold var i orden og intet var at bemærke.

Der blev ikke foretaget sikkerhedstilsyn i perioden, hvor der foregik restarbejder.

Kompetencer

SR-arbejdslederen blev uddannet SR-1 arbejdsleder d. 22-03-2021.

Med SR-1 arbejdslederuddannelsen fulgte kompetencen til at være SR-arbejdsleder for et større arbejde, hvor der eksempelvis kunne være flere arbejdshold i den samme sporspærring. Som SR-1 arbejdsleder kunne man desuden fungere som rangerleder for arbejdskøretøjer.

Landmålerne havde begge kompetencen ’Pas på, på banen’, hvilket grundliggende tillod færden til og fra et arbejdssted på banens område under eget ansvar, samt arbejde inden for sikkerhedsafstanden under opsyn og ledelse af en SR-arbejdsleder. Kompetencen kunne opnås ved gennemførelse af et et-dags kursus med tilhørende prøve. Lm1 fik kompetencen d. 11-06-2015 og Lm2 d. 24-08-2023.

Menneskelige faktorer

Lm1 menteat han havde fået tilstrækkelig instruktion, til at påbegynde arbejdet i sporspærringen, ligesom han ikke tænkte yderligere over, at han skulle arbejde ved siden af et trafikeret spor, uden opsyn fra en SR-arbejdsleder.

Lm2 fandt ikke anledning til at efterspørge en instruktion inden arbejdets begyndelse, ligesom han heller ikke stillede spørgsmål ved, at arbejdet skulle udføres uden opsyn fra en SR-arbejdsleder.

Lm2 indikerede, at det ikke var usædvanligt, at han påbegyndte arbejde i spor uden at have mødt en SR-arbejdsleder eller uden at have modtaget instruktion fra en SR-arbejdsleder.

Tidligere hændelser af lignende art

Havarikommissionen har tidligere undersøgt en lignende hændelse

Redegørelse 2023-452 ”Nærved påkørsel af banearbejdere i Vigerslev d. 06-09-2023”

Her arbejdede tre banearbejdere i et spor, hvor en sporspærring netop var blevet hævet, og var tæt på at blive ramt af et tog.

Dertil har Havarikommissionen siden oktober 2020 iværksat undersøgelser af i alt fire ulykker, hvor banearbejdere blev påkørt og dræbt af tog. To af undersøgelserne var endeligt afsluttet, og de resterende to undersøgelser var ikke endeligt afsluttet ved offentliggørelse af denne redegørelse.

Rapport 2020-335 "Oddesundbroen – Lift ramt af tog d. 03-10-2020"

Her blev en maler, med kompetence ’Pas på, på banen’, i en lift, ramt af et regionaltog.

Rapport 2022-220 "Påkørsel af SR-arbejdsleder på strækningen mellem Ringsted og Vigerslev d. 29-05-2022"

Her blev en SR-arbejdsleder under færden til arbejdsstedet ramt af et lyntog.

Personpåkørsel mellem Jersie og Solrød Strand d. 10-09-2024 (Statusopdatering)

Her blev en forstmedarbejder, med kompetencen ’Pas på, på banen’, ramt af et S-tog – den endelige rapport var ved offentliggørelse af denne redegørelse endnu ikke offentliggjort.

Påkørsel af banearbejder i Vordingborg d. 22-04-2025.

Her blev en banearbejder, med kompetencen ’Pas på, på banen’, i forbindelse med et svejsarbejde, ramt af et regionaltog – rapporten var ved offentliggørelse af denne redegørelse endnu ikke offentliggjort.

Af statistik fra Banedanmarks hændelsesregistreringsdatabase kunne ses, at der i en periode på ca. 8 år fra tredje kvartal 2017 til og med første kvartal 2025, var registreret i gennemsnit ca. 40 tilfælde årligt, hvor en lokomotivfører indmeldte en nærved påkørsel af banearbejdere på Banedanmarks infrastruktur. En note til statistikken var, at registreringen skete på baggrund af lokomotivførerens vurdering og, at der i nogle tilfælde havde været en anden opfattelse fra de involverede banearbejdere.

Analyse

I forbindelse med restarbejder efter et større sporombygningsprojekt på strækningen mellem Slagelse og Forlev var to landmålere tæt på at blive påkørt af et godstog.

De to landmålere havde påbegyndt arbejdet i sporet i den tro, at sporet var spærret. Lokomotivførerens hurtige reaktion, i forhold til brug af tyfon og iværksættelse af farebremsen, var årsagen til, at de to landmålere nåede ud af sporet få sekunder inden, at godstoget ville have ramt dem.

Forinden havde der været etableret en planlagt sporspærring i det pågældende spor. Denne var blevet hævet fem-seks minutter før hændelsen. De to landmålere skulle have udført en del af det arbejde, der skulle have foregået i sporspærringen, men var på grund af en fastkørt bil blevet forsinket den aften.

De to landmålere havde påbegyndt arbejdet i sporet uden at havde fået instruktion eller være under opsyn af en SR-arbejdsleder. De to landmålere havde kompetencen ’Pas på, på banen’, hvorfor arbejdet i sporet, i henhold til Banedanmark sikkerhedsbestemmelser, krævede instruktion og opsyn af en SR-arbejdsleder.

Den ene landmåler havde kontaktet SR-arbejdslederen via telefon og havde forklaret, at de var forsinket. Under samtalen havde landmåleren fået øje på arbejdskørertøjerne i sporet, og fået bekræftet, at det var SR-arbejdslederen med køretøjerne, som var gået i gang med arbejdet i sporspærringen.

Interviewene i denne undersøgelse har vist, at denne kommunikation imellem SR-arbejdslederen og landmåleren blev forstået på forskellig måde. Det var således landmålerens opfattelse, at de efter denne samtale havde tilladelse til at gå i sporet, når de var klar til det uden yderligere kontakt. Modsat SR-arbejdslederens opfattelse som var, at landmåleren skulle melde til ham igen, når de var klar, så han kunne give instruktion.

I de tilfælde, hvor man ikke mødte op på den samme materialeplads som SR-arbejdslederen, hvor instruktionen af medarbejderne typisk blev givet, kunne det forekomme, at instruktionen blev givet igennem telefonen. Herefter kunne modtageren af instruktionen efterfølgende videregive instruktionen til en kollega - uden selv at have kompetencen som SR-arbejdsleder.

Det vil sige, at det kunne forekomme, at medarbejdere med ’Pas på, på banen’ kompetencen accepterede at få instruktion fra en kollega uden SR-arbejdsleder kompetence. Dermed kunne det ligeledes forekomme at en SR-arbejdsleder accepterede, at medarbejdere med ’Pas på, på banen’ kompetence påbegyndte arbejdet i sporet uden direkte instruktion fra SR-arbejdslederen.

Praksis som denne kunne føre til en forventning om, at man løste opgaverne, selvom helt grundlæggende sikkerhedsbestemmelser, som instruktion før arbejde eller krav om opsyn, blev tilsidesat.

Når medarbejdernes loyalitet og ønske om at bidrage til virksomhedens mål overskyggede hensynet til egen sikkerhed, kunne der opstå en dynamik, hvor risikoen ikke blot blev tolereret, men til tider nærmest normaliseret.

Den enkelte medarbejders risikoopfattelse kunne også være medvirkende til, at man undervurderede faren ved en opgave, og man derved blev mere tilbøjelig til at tilsidesætte sikkerhedsbestemmelserne. Ofte ville nye medarbejdere eller medarbejdere med lavere kompetencer, tilpasse sig denne adfærd for at passe ind i arbejdsgruppen.

Faktorer som gruppetilhørsforhold, ledelsens holdninger, sociale normer og oplevet pres fra kolleger eller overordnede kunne få en medarbejder til at ignorere sikkerhedsprocedurer for at fremstå effektiv eller pligtopfyldende.

Den godkendte jernbanesikkerhedsplan omfattede mange arbejdstyper og mange forskellige arbejdsopgaver. Dette gav entreprenøren en fleksibel mulighed for at få løst de enkelte arbejdsopgaver. I praksis kunne entreprenøren selv sammensætte, hvilke regler der blev arbejdet efter ved de enkelte opgaver.

Af Jernbanesikkerhedsplanens afsnit 6 fremgik, at der ved arbejder i sporspærringer skulle anvendes SR-hjælpere, hvilket ikke blev anvendt den pågældende aften. En SR-hjælper (udannet SR-arbejdsleder) ville i tilfælde, hvor der var flere arbejdshold i den samme sporspærring, som SR-arbejdslederen ikke selv kunne overskue fra dennes placering, kunne aflaste SR-arbejdslederen. Eksempelvis ved at instruere og holde opsyn med et konkret arbejdshold.

I det konkrete tilfælde kunne en SR-hjælper ved arbejdsholdet (landmålerne) sikre, at landmålerne blev instrueret, ikke gik i sporet uden tilladelse fra SR-arbejdslederen og, at sikkerhedsafstanden til det trafikerede nabospor blev overholdt.

Afsnit 8 i Jernbanesikkerhedsplanen, sikring mod spor og nabospor, var ikke udfyldt, hvorfor der ikke ses stillingtagen til, hvordan personalet, i forbindelse med udførelse af alle de forskellige typer arbejder, skulle sikres mod at komme for tæt på et trafikeret nabospor.

Konklusion

Den primære årsag til hændelsen var, at landmålerne arbejdede alene i et spor, som ikke var spærret. Denne situation var opstået som følge af en misforståelse imellem Lm1 og SR-arbejdslederen, og havde mulighed for at udvikle sig fordi arbejdet var indledt uden forudgående og fyldestgørende instruktion til alle parter, samt uden opsyn af en SR-arbejdsleder eller en SR-hjælper.

Undersøgelsen viste, at de to landmålere havde påbegyndt arbejdet i sporet i den tro, at sporet var spærret. Sporet havde været spærret, men sporspærringen var fem minutter forinden blevet hævet af SR-arbejdslederen og Stationsbestyreren.

Både menneskelige og organisatoriske faktorer var medvirkende til, at hændelsen kunne opstå.

Den misforståede samtale mellem Lm1 og SR-arbejdslederen og det faktum at Lm1 få minutter forinden havde set et tog, der kørte ad venstre spor mod Forlev, havde forstærket Lm1 og Lm2 i deres tro på, at sporet, som de skulle arbejde i, stadig var spærret.

Medarbejdernes fokus på at få udført arbejdsopgaven overskyggede sandsynligvis hensynet til egen sikkerhed, og øgede villigheden til at tilsidesætte gældende sikkerhedsbestemmelser.

Denne risikovillighed kunne f.eks. opstå, som i dette tilfælde, hvor landmålerne af udefrakommende omstændigheder ikke var blevet klar til tiden. Da de så endelig blev klar, var fokus udelukkende henledt på at få udført arbejdsopgaven. Der blev tilsyneladende ikke tænkt på at følge de foreskrevne procedurer, stille spørgsmål til om arbejdet overhovedet kunne udføres eller sagt fra.

En anden medvirkende faktor var, at beskrivelsen af arbejdet i jernbanesikkerhedsplanen var overordnet, og den specifikke opgave vedr. justering af spor var påført som én arbejdsopgave ud af flere i jernbanesikkerhedsplanen.

Jernbanesikkerhedsplanens mange forskellige arbejdstyper og arbejdsopgaver gav entreprenøren muligheden for selv at kunne sammensætte hvilke regler, det enkelte arbejde skulle udføres efter.

I Jernbanesikkerhedsplanens afsnit 6 fremgik det bl.a., at ved arbejde i spærret spor, skulle der anvendes SR-hjælpere. Dette skete ikke denne aften, selvom der var planlagt anvendelse af to arbejdskøretøjer og et gående arbejdshold.

En SR-hjælper ved landmålerne ville sandsynligvis have sikret, at landmålerne havde været instrueret, og ikke havde påbegyndt arbejdet i sporet uden tilladelse fra SR-arbejdslederen.

Supplerende oplysninger

Der ses i den godkendte jernbanesikkerhedsplan ikke taget stilling til, hvordan personalet, i forbindelse ud udførelse af de forskellige typer arbejder, sikredes mod at komme for tæt på et trafikeret nabospor.

Allerede trufne foranstaltninger

Banedanmark har til Havarikommissionen oplyst, at landmålerfirmaet har fulgt op internt på hændelsen overfor de to involverede medarbejdere og indskærpet over for resten af sine medarbejdere, at der:

altid skal foregå en tydelig og klar kommunikation med den ansvarlige SR-arbejdsleder
til enhver tid skal tages kontakt til SR-arbejdslederen, inden man går i sporet.

Anbefalinger

Undersøgelsen afdækkede, at medarbejdere med kompetencen ’Pas på, på banen’ påbegyndte arbejde i sporet uden fyldestgørende instruktion og opsyn.

Jernbanesikkerhedsplanens mange forskellige arbejdstyper og arbejdsopgaver gjorde, at det var uklart efter hvilke regler, det enkelte arbejde skulle udføres.

Da arbejdet med jernbanesikkerhedsplaner tidligere var adresseret ved anbefaling DK-2024 R 6 af d. 05-09-2024, gives nu følgende anbefaling til adressering af sikkerhedskommunikationen mellem SR-arbejdsledere og medarbejdere med kompetencen ’Pas på, på banen’.

DK-2025 R 7 af d. 12-09-2025.

Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark iværksætter tiltag til forbedring af den sikkerhedskommunikation, der foregår mellem SR-arbejdsledere og medarbejdere med kompetencen ’Pas på, på banen’, ved opstart af arbejdet og som bl.a. omhandler instruktion i de jernbanesikkerhedsmæssige forhold, der relaterer sig til de pågældende arbejder.

Retur til Resumé.