Forord
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane.
Havarikommissionen undersøger ulykker og hændelser på jernbaneområdet med henblik på at forbedre jernbanesikkerheden og forebygge ulykker.
I overensstemmelse med jernbaneloven afspejler dette statement Havarikommissionens undersøgelser og sikkerhedsmæssige vurderinger af omstændighederne ved ulykken eller hændelsen samt dens årsager og konsekvenser.
Undersøgelserne har alene et jernbanesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller erstatningsansvar. Derfor kan enhver brug af dette statement til andre formål end at forbedre jernbanesikkerheden eller forebygge jernbaneulykker og -hændelser, føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger.
Eftertryk - også i uddrag - er tilladt med tydelig kildeangivelse.
Generelt
|
Sagsnummer: |
2024-348 |
|
Dato: |
03-07-2024 |
|
Tidspunkt: |
12:36 |
|
Sted: |
Dyssekilde |
|
Uheldstype: |
Hændelse |
|
Uheldskategori: |
Signalforbikørsel |
|
Kørselskategori: |
Togkørsel |
|
Infrastrukturforvalter: |
Lokaltog A/S |
|
Jernbanevirksomheder: |
Lokaltog A/S |
Personskade
|
|
Omkomne |
Alvorligt tilskadekomne |
Lettere tilskadekomne |
|
Passagerer: |
|
|
|
|
Personale: |
|
|
|
|
Personer i overkørsel: |
|
|
|
|
Uautoriseret: |
|
|
|
|
Andre: |
|
|
|
Underretning
Havarikommissionen blev d. 03-07-2024 kl. 13:11 underrettet af Lokaltog om en hændelse, hvor et tog var igangsat fra Dyssekilde Station og var kørt ud mod strækningen mod Hundested, hvorfra et andet tog var på vej mod Dyssekilde. Togene var standset med god indbyrdes afstand, og en kollision havde ikke været nært forestående.
På baggrund af oplysningerne om hændelsen, og væsentlige lighedspunkter med en på dette tidspunkt igangværende undersøgelse af en hændelse fra Nr. Asmindrup, besluttede Havarikommissionen at indlede en undersøgelse jf. Jernbanelovens § 81.
Beskrivelse
Tog 120039 (Tog 1) kørte d. 03-07-2024 fra Brødeskov mod Hundested. Strækningen var enkeltsporet og uden togkontrolanlæg.
I Frederiksværk skulle Tog 1 krydse det modkørende tog 120546 ifølge køreplanen, men tog 120546 var 10 minutter forsinket, så denne krydsning blev forlagt til Melby.
Efter krydsning i Melby fortsatte Tog 1 rettidigt til Dyssekilde spor 2.
Ifølge køreplanen skulle Tog 1 krydse med tog 120348 (Tog 2) i Dyssekilde, men lokomotivføreren på Tog 1 (Lkf 1) havde en opfattelse af, at denne krydsning også ville blive forlagt (til Østerbjerg) fordi det var det, der normalt skete, når en krydsning i Frederiksværk, pga. forsinkelse, var blevet forlagt til Melby.
Ca. 10 sekunder før Tog 1 ifølge køreplanen skulle afgå, så Lkf 1, at overkørslen foran toget blev igangsat, og dette bekræftede Lkf 1s opfattelse af, at krydsningen var blevet forlagt, og at der nu ville komme afgangssignal for Tog 1. Passagerudvekslingen var på dette tidspunkt afviklet. Lkf 1 lukkede nu dørene og igangsatte toget med henblik på en rettidig afgang fra Dyssekilde. Lkf 1 bemærkede ikke, at udkørselssignalet (fælles udkørselssignal) viste stop. Da Tog 1 kørte igennem sporskifte 02, som var indstillet til kørsel ad højre gren (indkørselstogvej for Tog 2) bemærkede Lkf 1, at der var noget galt. Straks derefter kunne Lkf 1 se Tog 2, som kom rundt i en kurve ca. 500 meter længere fremme på strækningen. Dette fik Lkf 1 til at indlede en farebremsning fra ca. 34 km/t, hvorefter Tog 1 standsede.
Tog 2 var pga. det forankørende, forsinkede tog 120546, kørt fra Hundested med en forsinkelse på ca. 3 minutter. Denne forsinkelse var næsten blevet indhentet, da Tog 2 nærmede sig Dyssekilde. Pga. en kurve på strækningen, som befandt sig imellem det fremskudte signal til Dyssekildes indkørselssignal (I-signal) og selve I-signalet, havde lokomotivføreren på Tog 2 (Lkf 2) ikke direkte udsyn til I-signalet. Lkf 2 så, at det fremskudte signal viste, at Tog 2 havde fået tilladelse til at køre igennem Dyssekilde Station. Lkf 2 fortsatte derfor sin kørsel og forventede at skulle standse ved perronen ved spor 1 på Dyssekilde Station.
Da Tog 2 kom rundt i kurven, fik Lkf 2 øje på I-signalet, som nu viste stop. Centralsikringen i stationens sikringsanlæg havde netop skiftet I-signalets visning fra ”Kør igennem” til ”Stop”. Stopfaldet skete som følge af Tog 1s besættelse af sporskifteisoleringen i sporskifte 02. Samtidigt bemærkede Lkf 2, at der var et andet tog, som var på vej i mod Tog 2. Dette fik Lkf 2 til straks at indlede en farebremsning. På dette tidspunkt kørte Tog 2 ca. 95 km/t.
Da stationens sikringsanlæg registrerede signalforbikørslen, gav fjernstyringsanlægget en alarm til stationsbestyreren (Stbst). Stbst forsøgte straks at kontakte Lkf 1, men pga. tekniske problemer med strækningsradioen (GSM-R) lykkedes det ikke Stbst at få kontakt til Lkf 1. Efter både Tog 1 og Tog 2 var standset, blev Stbst kaldt op af Lkf 2 og dernæst Lkf 1.

Figur 1: Indbyrdes placering af Tog 1 og Tog 2 efter standsning.
Havarikommissionen vil henlede opmærksomheden på Havarikommissionens redegørelse offentliggjort den 27-03-2025 vedr. Nærved kollision på Nr. Asmindrup Station d. 27-03-2024 (2024-199) med tilhørende sikkerhedsanbefaling.
Havarikommissionens undersøgelsesforløb
Kontakt til Havarikommissionen
Hvis du har spørgsmål til denne publikation, er du meget velkommen til at kontakte os.
