Tog kollideret med varebil i overkørsel 77 mellem Tinglev og Gråsten d. 05-07-2025

Lørdag d. 05-07-2025 kl. 18:47 i overkørsel 77, beliggende på Kådnervej, 6200 Åbenrå.

Tog 959 afgik fra Tinglev Station kl. 18:41 mod Sønderborg Station. Undervejs skulle toget passere flere overkørsler samt standse planmæssigt ved Kliplev samt Gråsten Station.

I overkørsel 77, beliggende mellem Tinglev og Kliplev, kolliderede tog 959 med en varebil med tilkoblet påhængsvogn, læsset med minilæsser, se Figur 1.

Figur 1. Varebilens køreretning, sydgående ad Kådnervej, markeret med blå pil samt togets køreretning markeret med gul.

Føreren af varebilen blev erklæret død på stedet af en tilkaldt akutlæge.

• Føreren af varebilen (som omkom)
  
  
• Lokomotivfører af tog 959 (Lkf)

• Varebil med tilkoblet påhængsvogn, læsset med minilæsser.
  
  
• Tog 959 bestod af ER 2038. Toglængden var 76,5 m og vægten ca. 138 t.

Retur til 2.2.3.2 Banevendte varslingsanlæg og -mærker.

Overkørsel 77 var en automatisk sikret overkørsel, beliggende i km 33,9 på Banedanmarks strækning 28, Tinglev – Sønderborg. Overkørsel 77 var udstyret med advarselssignalanlæg.

Højeste tilladte hastighed på strækningen var 100 km/t. 

Strækningen var enkeltsporet og ikke udstyret med automatisk togkontrolanlæg (ATC).

Figur 2. Uddrag af Banedanmarks strækningsoversigt ”Trafikal Information om Banestrækningen – Strækningsoversigt” (TIB-S) for strækning 28. Markering omkring overkørsel 77 er udført af Havarikommissionen.

I overkørsel 77 blev jernbanen krydset af den nærmest nord-sydgående Kådnervej, hvor den højeste tilladte hastighed for vejtrafik var 80 km/t.

Overkørslen var udstyret med log til registrering af overkørslens tilstand.

På ulykkestidspunktet var det lyst og overskyet.

Temperaturen var ca. 17 °C og middelvinden ca. 6,5 m/s fra sydvest.

Vejret vurderes ikke at have haft indflydelse på ulykken.

Lkf havde overtaget toget i Fredericia og havde, indtil ulykken indtraf, haft en tjeneste uden særlige begivenheder. Der var ingen fejl på toget.

Under kørsel fra Tinglev observerede Lkf ingen restriktiv signalgivning ved overkørslerne. Kort før overkørsel 77 blev Lkf opmærksom på en varebil, der kom fra venstre side. Lkf vurderede, at varebilen kørte med en lidt højere hastighed, end hvad Lkf ville forvente mod en overkørsel, der var aktiveret. 

Lkf forventede, at varebilen ville standse, men konstaterede umiddelbart før overkørslen, at dette ikke var tilfældet.

Der blev indledt en farebremsning, og Lkf nåede ikke at aktivere togets tyfon før kollisionen.

Efter kollisionen kontaktede Lkf FC Fredericia og underrettede om hændelsen.

En pårørende til føreren af varebilen har til politiet forklaret, at føreren havde et godt lokalkendskab.

I Banedanmarks dokumentation ”Sikringsanlæggene og deres betjening (SODB) Anlægsbestemmelser for automatisk sikrede overkørsler” (SODB Anlægsbestemmelserne) af marts 2014 blev de overordnede arbejdsområder for Banedanmarks tekniske systemansvarlige (TSA) fordelt.

I afsnit 1.1, ”Læsevejledning”, stod bl.a.:

”TSA vej definerer alle vejvendte forhold, jævnfør de gældende normer og i samspil med vejmyndighederne.”

I afsnit 1.2 ”Andre love, regler og normer med betydning for overkørsler” henvistes til ”Vejdirektoratets regler for sikring af jernbaneoverkørsler åbne for almindelig færdsel” (foreløbig udgave af juni 1993 med rettelser indtil 07.10.1996), efterfølgende kaldet ”Regelsættet”.

Af ”Regelsættet” fremgik:

”Som det fremgår, er sidstnævnte kun et udkast, men reglerne har i praksis været anvendt, siden deres udarbejdelse, og det bliver de fortsat også efter Bekendtgørelsens ikrafttræden.”

Dele af ”Regelsættet” er gengivet i afsnittet Forskrifter, lokale instrukser, personalevedtægter, gældende standarder, mv.

I afsnit 1.4.2 Sikringsmåder stod, at:

”Vejvendte regler og anvendelsesbetingelser for de forskellige grupper af overkørselsanlæg fremgår af en tjekliste som vedligeholdes af TSA vej.”

Omtalte tjekliste sås ikke at beskrive forhold vedr. valg af overkørselstype i forhold til trafiktæthed på vejen (Årsdøgnstrafik, Ådt).

Af SR §11 fremgik bl.a, at senest ved togets passage af mærke 11.5 skulle lokomotivføreren kunne se enten et overkørselssignal eller uordenssignal, der viste ”Overkørslen sikret”.

Var dette ikke tilfældet, skulle lokomotivføreren bringe toget til standsning foran overkørslen.

Af ”Bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger i jernbaneoverkørsler, der er åbne for almindelig færdsel” (BEK nr. 115 af 31-01-2014) fremgik:

§ 1. Bekendtgørelsen finder anvendelse på jernbaneoverkørsler, der er åbne for almindelig færdsel (…)

§ 2. I denne bekendtgørelse forstås ved:

1) Jernbaneoverkørsel: Enhver krydsning i niveau mellem jernbane og veje og stier, der er anerkendt af jernbaneinfrastrukturforvalteren, og som er åben for almindelig færdsel. Passager over spor, som kun må anvendes af ansatte, og perronovergange er ikke omfattet af denne definition.

2) Sikkerhedsforanstaltninger i en jernbaneoverkørsel: De til jernbaneoverkørslen hørende foranstaltninger, der har betydning for sikkerheden for vej- og jernbanetrafikken i jernbaneoverkørslen. Sikkerhedsforanstaltningerne mod vej er A 74 Krydsmærker, Z 72,2 Rødt blinksignal ved jernbaneoverkørsler, klokkesignaler, automatiske bomme forsynet med O 45 baggrundsafmærkning, bomsignaler, fritrumsdetektorer, manuelle lukkeindretninger og sluseanlæg ved jernbaneoverkørsler, der alene kan anvendes af gående, førere af lille knallert og cyklister.

3) Advarselssignalanlæg: Anlæg bestående af A 74 Krydsmærker, Z 72,2 Rødt blinksignal ved jernbaneoverkørsler og klokkesignal.

(…)

Krav til sikkerhedsforanstaltninger

§ 8. A 74 Krydsmærker skal opsættes umiddelbart foran alle jernbaneoverkørsler.

Stk. 2. Ved enkeltsporet jernbaneoverkørsel skal A 74,1 Krydsmærke for enkeltsporet jernbaneoverkørsel anvendes.

Stk. 3. Ved flersporet jernbaneoverkørsel skal A 74,2 Krydsmærke for flersporet jernbaneoverkørsel anvendes.

Stk. 4. Krydsmærkets udseende følger af bekendtgørelse om vejafmærkning.

Stk. 5. Krydsmærket skal placeres således, at afstanden fra krydsmærket til kanten af højre vognbane eller cykelsti er tilstrækkelig til at sikre sikkerheden for vej- og jernbanetrafikken.

§ 9. Z 72,2 Rødt blinksignal ved jernbaneoverkørsler, skal opsættes umiddelbart foran jernbaneoverkørsler.

Stk. 2. Supplerende Z 72,2 Rødt blinksignal ved jernbaneoverkørsler kan opsættes ud for veje eller stier, hvis disse munder ud i vej eller sti i umiddelbar nærhed af en jernbaneoverkørsel.

Stk. 3. Blinksignalets udseende følger af bekendtgørelse om vejafmærkning.

§ 10. Z 72,2 Rødt blinksignal ved jernbaneoverkørsler opsat i vejens højre side i færdselsretningen skal være forsynet med et klokkesignal.

Af ”Færdselsloven” (LBK nr. 1312 af 26-11-2024) fremgik:

§ 5: Trafikanter, der skal passere jernbaneoverkørsel, skal udvise særlig forsigtighed. Færdsel over jernbaneoverkørsel må ikke finde sted, når det kan ses eller høres, at tog nærmer sig. Kørende skal afpasse hastigheden således, at standsning om nødvendigt kan ske før sporene. Når sporene passeres, skal dette ske uden unødigt ophold.

Stk. 2. Trafikanter må ikke passere jernbaneoverkørsel, når:

1) pligt til standsning er tilkendegivet ved signalanlæg,

2) bomme er lukkede, eller medens bomme lukkes eller åbnes, eller

3) jernbanens personale tilkendegiver, at tog nærmer sig.

Stk. 3. Standsning skal ske i betryggende afstand fra sporene og før signal eller bom.

Af ”Bekendtgørelse om vejafmærkning”  fremgik:

§ 9: En færdselstavles betydning kan præciseres, indskrænkes eller udvides ved tekst, tal eller symbol på en rektangulær undertavle under hovedtavlen. Udseende og udformning af en række undertavler, der kun bruges sammen med bestemte hovedtavler, fremgår af bestemmelserne for de pågældende hovedtavler. Anvendelse af undertavler skal i øvrigt ske i overensstemmelse med bestemmelserne i denne bekendtgørelse og bekendtgørelse om anvendelse af vejafmærkning. (…)

§ 10. Advarselstavler er trekantede med spidsen opad. De har rød rand og hvidt midterfelt med sort symbol, som angiver farens art. Dette gælder dog ikke tavlerne A 19 Lyssignal, A 74 Krydsmærker og A 75 Afstandsmærker.

§ 11. Advarselstavlers betydning kan præciseres, indskrænkes eller udvides med undertavle, jf. § 9.

§ 12. Uden for tættere bebygget område opsættes advarselstavler normalt mellem 150 og 250 m før farestedet. Opsættes de i anden afstand fx på motorvej, angives afstanden på undertavle.

Stk. 2. I tættere bebygget område kan tavlerne opsættes i kortere afstand fra farestedet uden afstandsangivelse.

§ 69 Der anvendes følgende blinksignaler:

Z 72,2 Rødt blinksignal ved jernbaneoverkørsler

Signalet viser et blinkende rødt lys og opsættes ved jernbaneoverkørsler. Rødt blinksignal angiver, at trafikanterne skal standse før stoplinje eller, hvis ingen stoplinje findes, i betryggende afstand foran signalet. Kørende skal dog ikke standse, hvis de, når signalet tændes, er nået så langt frem, at standsningen vil medføre fare.

Rødt blinksignal kan suppleres med klokkesignal. Det har samme betydning og starter samtidig med blinksignalet, men kan ophøre før dette.

Af ”Bekendtgørelse om anvendelse af vejafmærkning” (BEK nr. 426 af 13-04-2023) fremgik:

§ 53. A 72 skal opsættes ved alle jernbaneoverkørsler, der ikke er sikret med bomme. På veje med mindst 2 vognbaner skal tavlen opsættes i begge vejsider.

§ 56. UA 73 skal anvendes ved jernbaneoverkørsler, hvor togdriften er elektrificeret.

Stk. 2. Tavlen skal angive den sikre fri højde under strømførende ledninger. Højden fastsættes til 1 m under ledningernes højde.

Stk. 3. UA 73 skal placeres under alle A 72 eller A 73 advarselstavler, der er opsat ved den pågældende jernbaneoverkørsel.

§ 58. Afstandsmærker [A 75] skal opsættes i begge sider af kørebanen og må kun opsættes på vejen, der krydser banen.

Se Figur 4.


Figur 4. Fra venstre: Tavle A 72 med undertavle UA 72, tavle A 74,1 og blinksignal Z 72,2 samt tavler A 75 for hhv. venstre og højre vejside.

Gennemgang af togsættets havarilog samt GPS-data, sammenholdt med kabel- og signalplan for overkørsel 77, viste, at fra toget passerede tændestedet til overkørslerne og til kollisionen, gik der ca. 56 s.

Hastigheden da farebremsningen blev indledt, var ca. 94 km/t. og ved selve kollisionen ca. 85 km/t.

Fra farebremsningen blev indledt og til kollisionen skete, tilbagelagde toget ca. 65 m.

Farebremsningen blev indledt ca. tre s før kollisionen.

Varebilen og den tilkoblede påhængsvogn blev efter ulykken undersøgt af en bilinspektør.

Af bilinspektørens rapport fremgik bl.a.:

• Der blev ved undersøgelsen ikke konstateret fejl eller mangler ved køretøjerne, der vurderedes at kunne have haft betydning i forhold til at undgå kollisionen.
  
  
• Varebilens forrude var blevet beskadiget som følge af ulykken, men blev konstateret ren i viskerbladets funktionsområde.
  
  
• Ved undersøgelsen konstaterede bilinspektøren en mulig blind vinkel ved b-stolpen [den bærende midterstolpe mellem førerdøren og skydedøren] i højre side, der gjorde, at toget sandsynligvis ikke var erkendeligt fra førerpladsen, umiddelbart inden kollisionen skete.

Det var ikke teknisk muligt at udrede varebilens hastighed ved kollisionen med tilstrækkelig sikkerhed. 

Overkørsel 77 havde fået udført ”mellem eftersyn” d. 19-09-2024, ”lille eftersyn” d. 10-01-2025 og ”stort eftersyn” d. 27-03-2025. Overkørslen skulle efterses tre gange årligt.

Ved det store eftersyn blev alle signaler, både vej- og banevendte kontrolleret. Desuden blev lanterner, klokker, reflekser og afmærkning på vejbanen efterset og der blev gennemført en funktionsprøve, herunder af at overkørslen kunne melde hhv. ”stor fejl” og ”lille fejl”.

Der blev ikke fundet fejl på overkørslen i forbindelse med eftersynene.

I SODB Anlægsbestemmelserne afsnit 1.5.3 ”Sikringstider” defineredes, at et advarselssignalanlæg havde ét s til alle lys- og lydsignaler skulle fungere således, at disse var startet senest 22 s, før togets første aksel nåede overkørslen. Denne regel stammede fra ”Ministeriet for offentlige arbejders regler vedrørende automatisk sikrede niveauoverkørsler over jernbaner” af 14-12-1959.

Desuden blev begreberne ”stor fejl” og ”lille fejl” beskrevet.

En ”Stor fejl” blev defineret som: ”Når overkørselsanlægget har en sådan fejl, at den ikke kan forventes at fungere fejlfrit ved togpassage, så togene skal underrettes om fejlen. Ved ’stor fejl’ kan overkørslen ikke meldes sikret.”

Eksempler på ”stor fejl” var: defekt tænde- eller slukkeudstyr, utidigt slukkede lamper i vej-, overkørsels- eller uordenssignaler og alvorlige fejl i strømforsyningen.

”Lille fejl” blev defineret som: ”Når overkørslen har en fejl, der ikke umiddelbart forstyrrer dens normale funktion, og som kan rettes indenfor normal arbejdstid.”

Eksempler på ”lille fejl” var: svigtende bystrømforsyning og signaler, der brændte på reservetråd.

”SR mærke 11.5” var placeret ca. 750 m før overkørsel 77, og det fælles overkørselssignal for overkørslerne 77, 75 og 74 var 470 m fra overkørsel 77. Det fælles overkørselssignal var placeret til venstre for sporet grundet en svag højrekurve. Der var uhindret sigt fra ”SR mærke 11.5” til det fælles overkørselssignal.

Fra det fælles overkørselssignal og frem til overkørsel 77 var der uhindret sigt til uordenssignalet og dermed overkørslen, da uordenssignalet var opstillet ca. to m fra overkørslen.

Overkørselsanlægget var opbygget efter et fail to safe princip, som gjorde, at overkørslen, for at kunne vise ”Overkørslen sikret” i uordenssignalet eller overkørselssignalet, skulle have registreret strømforbrug i alle fire vejvendte signaler.

Blinket i vej-, uordens- og overkørselssignalerne blev styret af samme blinkgenerator således, at vej- og jernbanevendte signaler blinkede i samme frekvens, men i modfase.  

Den elektromekaniske blinkgenerator var udformet sådan, at ved f.eks. manglende spænding til enheden ville tyngdekraften få den til at stoppe i den stilling, hvor det røde lys i vejsignalerne var tændt og det hvide lys i overkørselssignalet var slukket.

Dermed ville overkørselsanlægget ikke kunne vise signal ”overkørslen sikret” mod tog. Såfremt en eller flere af lanterne svigtede, ville det fælles overkørselssignal og uordenssignalet skifte til at vise ”Overkørslen ikke sikret”.

Da klokkerne var en mekanisk konstruktion, var det, på konstruktionstidspunktet, ikke muligt at overvåge om de afgav lyd. Derfor anvendtes to klokkeenheder ved hver overkørsel. Klokkerne var opsat på de vejsignaler, der stod til højre for vejbanen, så de hver især kunne høres på begge sider af sporet.

Som følge af kollisionen blev dele af udstyret til at deaktivere overkørslen beskadiget. Overkørslen var derfor fortsat aktiv ved Politiets ankomst.

Overkørselsanlægget blev undersøgt af tilkaldte teknikere fra Banedanmark under overværelse af Politiet.

Ved aktivering af overkørslen blev det konstateret, at de fire, røde blinksignaler, ”Z 72,2”, var virksomme, at strømforbruget i pærerne lå indenfor normalområdet samt at ”krydsmærke A 74” og udstyr til afgivelse af lydsignal var monteret på de to standere i højre side i køreretningen for vejtrafik. 

Det blev desuden konstateret, at de to klokker, der skulle afgive lydsignal, manglede. Mekanismen, som skulle slå på klokkerne for at få dem til at ringe, var intakt og virksom.

Udover manglende klokker blev der ikke konstateret fejl på overkørslen.

Politiet iværksatte efterfølgende egne tekniske undersøgelser af overkørslen.

Teknikerne fra Banedanmark kunne oplyse, at der var blevet indmeldt manglende klokker, og derfor monteret nye klokker på overkørslen d. 04-07-2025 kl. 01:00, samt at der havde været meldinger om flere manglende klokker på andre overkørsler på strækning 28.

Gennemgang af overkørslens log viste, at den var registreret som ”ej i normalstilling”, dvs. igangsat, kl. 18:46:18. Overkørslen meldte ikke om fejl, før den blev slukket kl. 21:37:58, hvor den meldte ”stor fejl”.

Ved Havarikommissionens besigtigelse af ulykkesstedet blev overkørslen set i funktion i forbindelse med passage af tog. Her sås overkørslen blive aktiveret ca. 52 s inden togets forende passerede Kådnervej. 

Kådnervej krydsede jernbanen i en vinkel på ca. 80 °. Vejen forløb, fra nord mod syd, i ca. 160 ° retning. Kørebanen omkring ulykkesstedet var ca. 3,8 m bred.

I varebilens kørselsretning, som var fra nord mod syd, sås advarselstavle ”A 72”, krydsmærke ”A 74,1” og blinksignal ”Z 72,2” tilhørende overkørsel 77, ca. 645 m fra stoplinjen ved overkørslen.

Advarselstavle ”A 72” samt undertavle ”UA 73” var opsat ca. 151 m fra stoplinjen. Afstandsmærker ”A 75” var opsat hhv. ca. 135 m, 90 m og 52 m, ligeledes fra stoplinjen.

Fra stoplinjen var der ca. syv m til blinksignalerne ”Z 72,2” og 11 m til nærmeste skinne.

Midten af lanternerne på blinksignalerne var placeret ca. 220 cm over nærmeste kørebanekant.

Foto 1. Advarselstavle ”A 72” samt undertavle ”UA 73”, placeret 151 m fra stoplinjen. I baggrunden ses afstandsmærkerne ”A 75”, tavle ”A 74” samt blinksignalerne ”Z 72,2”.

Ved Havarikommissionens besigtigelse af ulykkesstedet havde overkørslen fået monteret nye krydsmærker og blinksignaler, da de daværende på ulykkestidspunktet var beslaglagt af politiet med henblik på yderligere tekniske undersøgelser. Desuden var der blevet monteret nye klokker på overkørslen. Det var derfor muligt for Havarikommissionen at undersøge på hvilken afstand, det var muligt at høre klokkerne fra et køretøj, når overkørslen var aktiveret.

Undersøgelserne blev foretaget fra et køretøj og ved lav hastighed, ca. 5 km/t, med vinduerne lukkede. Her kunne klokkerne høres ca. 50 m fra stoplinjen.

Herefter blev undersøgelserne gentaget med radioen i køretøjet tændt og med lydstyrke svarende til normal samtale. Her kunne klokkerne høres ca. 27 m fra stoplinjen.

Under undersøgelsen bemærkedes det også, at varebilens opbygning med lukkede sider bag førerkabinen samt Kådnervejs retning i forhold til jernbanen, kunne have besværliggjort muligheden for at se et tog, der nærmede sig i retning fra Tinglev, fra førerpladsen, medmindre man lænede sig frem i førersædet.

Ved overkørslens tændested, placeret 1.425 m inden Kådnervej, se Bilag 1, registreredes det, at et tog var på vej. Overkørslen aktiveredes derfor og gik ud af normalstillingen, som var slukket.

Efter at have kontrolleret at alle vejsignalerne fungerede kunne overkørselssignalet og uordenssignalet vise signalaspektet ”Overkørslen sikret” mod lokomotivføreren.

Desuden skiftede indikeringen hos stationsbestyreren i FC Fredericia til ”Ude af normalstilling”, se Figur 6.

Figur 6. Udsnit fra indikeringen fra FC Fredericia. Overkørslerne 74 og 77, udstyret med varslingsanlæg, samt overkørsel 75, udstyret med halvbomme, til venstre vist som ”Ikke sikret”, til højre vist som ”Ude af normalstilling”.

Hvis ikke alle vejsignalerne havde fungeret, var overkørselsanlægget konstrueret til at vise signalaspektet ”Overkørslen ikke sikret” i både overkørsels- og uordenssignalet. 

Såfremt et eller flere af vejsignalerne svigtede efter overkørslen havde vist ”Overkørslen sikret”, ville overkørsels- og uordenssignalet skifte til at vise ”Overkørslen ikke sikret”.

Da klokkerne var en mekanisk konstruktion, var det ikke muligt at overvåge deres funktion. Der var derfor opsat to klokker på de to vejsignaler, der stod i højre side af vejen, set for hver sin køreretning.

Havarikommissionen har modtaget oplysninger om fejl på overkørslerne 74, 75 og 77 fra d. 01-01-2025 til og med d. 05-07-2025.

Disse viser, at overkørsel 77 ikke var gået i normalstilling efter et togs passage d. 15-02-2025, 17-02-2025 og 18-02-2025. Overkørslen fik i den forbindelse udskiftet flere printkort.

Endvidere blev overkørslerne registreret som værende ude af normalstilling d. 01-04-2025 og 28-06-2025 uden, at der kom tog, og d. 13-05-2025 gik overkørsel 77 ikke i normalstilling efter et togs passage. Ved disse hændelser gik overkørslen tilbage i normalstilling efter mellem otte og 36 min. Ved efterfølgende fejlretning konstateredes der ingen fejl på overkørslerne. Dette blev dog ikke noteret i overkørslens logbog.

Udover dette var der indrapporteret stjålne eller manglende klokker d. 16-04-2025, 15-06-2025 og 03-07-2025. Da Banedanmark blev bekendt med, at der manglede klokker på flere overkørselsanlæg, blev overkørslerne meldt i uorden, og togene kørte efter bestemmelserne herfor.

Ved normal togdrift og funktion var overkørslen aktiveret i ét til to min, afhængig af togets køreretning, med ca. hhv. 28 min og 1 time og 32 min interval (gennemsnitligt én gang pr. time). 

Aabenraa Kommune gennemførte efter ulykken trafiktællinger for at klarlægge antallet af køretøjer, der passerede overkørslen. Disse blev gennemført i perioderne fra d. 05-09-2025 til og med d. 12-09-2025 samt fra d. 20-10-2025 til og med d. 03-11-2025. Trafiktællingerne blev iværksat på baggrund af nærværende ulykke samt en anden alvorlig ulykke som indtraf d. 15-08-2025 i overkørsel 86, få km fra overkørsel 77.

Disse viste en årsdøgnstrafik på hhv. 81 og 84 passager.

Den gennemsnitlige hastighed ved passage var 25,2 km/t. Dette svarer til syv meter pr. sekund. Der blev ikke registreret passager med mere end 45 km/t.

Politiet fandt ikke anledning til at undersøge mobiltelefoner for brug i tilknytning til ulykken. Data fra mobiltelefoner har derfor ikke indgået i Havarikommissionens undersøgelse.

Udtrykket ”Kiggede, men så det ikke”, på engelsk ”Looked but failed to see” blev opfundet til at beskrive et fænomen, hvor bilister forud for en ulykke, først meget sent, eller slet ikke, havde set det de kolliderede med. Dette kunne eksempelvis være andre trafikanter et sted, hvor det ikke var forventet, at de ville være.

I det menneskelige funktionelle synsfelt er det nemmere at bearbejde information, hvis ikke der er andre elementer, der samtidig skal bearbejdes og tages stilling til. Derfor er der en risiko for, at vigtige informationer ikke opfattes, hvis fokus har været på monotont arbejde i en længere periode.

Underbevidstheden kan derfor opfatte det mest sandsynlige scenarie, og derved komme frem til en hypotese, som man agerer ud fra.

Derved kan man risikere at overse noget, hvis man ikke forventer, at det vil være der.

Dette er beskrevet i denne artikel:

Normal blindness: when we Look but Fail To See, Jeremy M Wolfe, Anna Kosovicheva og Benjamin Wolfe, 2022.

Havarikommissionen for Vejtrafikulykker udgav i 2023 tværanalysen ”Uopmærksomhed i alvorlige trafikulykker”.

Denne baseredes på viden fra analyse af i alt 321 ulykker, hvoraf det i 119 af disse vurderedes, at uopmærksomhed hos en eller flere af de involverede trafikanter havde været medvirkende til ulykken.

I denne blev tre overordnede typer af uopmærksomhed beskrevet: ”For lavt opmærksomhedsniveau”, ”Uopmærksomhed grundet distraktion” og ”Manglende fokus på det rette i trafikken”.

Som eksempler på disse blev blandt andet ”Uopmærksomhed i ukomplicerede trafiksituationer”, ”Uopmærksomme bilister i opmærksomhedskrævende trafiksituationer” og ”Uopmærksomhed i ulykker ved erhvervskørsel” fremhævet.

Uopmærksomhed i ukomplicerede trafiksituationer blev beskrevet som f.eks. en lang lige strækning med begrænset trafik, hvor man som trafikant kun fik få nye indtryk. Trafikanten skulle kun foretage ganske få aktive handlinger, og udviklingen i vejforløbet og trafikken kunne synes forudsigeligt. Trafikanten kunne, som følge heraf, begynde at kede sig, slappe mere af og nedsætte sit opmærksomhedsniveau, i nogle tilfælde for meget.

Uopmærksomme bilister i opmærksomhedskrævende trafiksituationer dækkede over situationer, der krævede meget af trafikantens opmærksomhed. F.eks. skulle bilisten ved svingning i et kryds være fokuseret og holde øje i flere retninger efter både biler, cyklister og fodgængere, og skulle desuden time sin fremkørsel og manøvrere bilen under svingningen. Bilisten skulle således dele sin opmærksomhed, være fokuseret og tænke og handle hurtigt. Hvis bilisten ikke havde fuld opmærksomhed eller ikke fordelte sin opmærksomhed rigtigt, kunne bilisten nemt overse noget.

Uopmærksomhed i ulykker ved erhvervskørsel blev specifikt undersøgt af Havarikommissionen for Vejtrafikulykker i tre temaundersøgelser: lastbilulykker (2016), traktorulykker (2017) og varebilsulykker (2021).

Disse undersøgelser afdækkede flere eksempler på arbejdsmæssige forhold, der kunne have haft betydning for førernes uopmærksomhed, herunder:

• Manøvrering af stort køretøj og orientering med begrænset direkte udsyn gennem ruderne: Dette krævede en stor del af lastbilførernes opmærksomhed f.eks. i tilfælde med snævre pladsforhold eller vendemanøvrer. Det betød, at de overså en anden trafikant.
• Uhensigtsmæssig tilrettelæggelse af arbejdsdagen: Lange arbejdsdage, få pauser, meget tidlige mødetider og lignende betød, at nogle førere var trætte, og deres opmærksomhedsniveau derfor nedsat.

Reaktionstid blev defineret som den tidsmængde, der gik fra et indtryk blev modtaget, til en bevidst handling eller reaktion blev igangsat. Denne afhang bl.a. af om det forhold, der skulle reageres på, var ventet eller ej, og hvor kompleks reaktionen skulle være.

I en simpel bremsereaktionssituation ville reaktionstiden, fra forholdet blev opdaget til bremsen blev aktiveret for en uventet hændelse, have været fra 2,5 s og op til 2,7 s.

Dette er beskrevet nærmere i afsnit 3.3.1 i Nordic Human Factors Guidelines Reaktionstid, Bremsereaktionstid og Beslutningsreaktionstid, Lene Herrstedt, 2012.