Kollision mellem regionaltog og traktorvogntog i overkørsel 103 mellem Henne og Outrup d. 26-08-2025

Følgende jernbanevirksomheder var involveret:

• GoColletive, jernbanevirksomhed (operatør og materielejer)
  
  
• Midtjyske Jernbaner, infrastrukturforvalter af strækningen, trafikstyring (fjernstyringscentralen i Lemvig)
  
  
• Banedanmark, infrastrukturforvalter og ejer af overkørselsanlæg

Lkf har til undersøgelsen forklaret, at toget var på vej fra Varde mod Nørre Nebel. Toget havde ikke standset i Henne, idet der hverken var passagerer, der skulle stige af eller på.

Lkf observerede, at overkørselsignalet til overkørsel 103 viste ”overkørslen sikret” (hvidt blink). Kort før toget kom til overkørslen, kom traktoren til syne fra højre side og kørte lige ud foran toget. Lkf aktiverede farebremse og tyfon, men påkørsel var uundgåelig.

Tf har til undersøgelsen oplyst, at denne i forbindelse med halmtransport var kommet kørende ad Hennevej og skulle videre ad Over Fiddevej. Tf var lokal og bekendt med vej- og overkørselsforholdene.

Tf havde i forbindelse med højresvinget fra Hennevej mod Over Fiddevej ikke registeret, at overkørslens vejsignaler havde blinket, og heller ikke hørt klokkerne ringe. Tf måtte på grund af vogntogets længde bruge hele vejbredden af både Hennevej og Over Fiddevej, og samtidig, ved kig i sidespejlene, sikre, at traktorvogntoget kom korrekt med rundt om hjørnet.

Da traktoren var midt i overkørslen, så Tf, at toget, der kom fra venstre side, var meget tæt på. Traktoren nåede kun lige over overkørslen inden kollisionen. I forbindelse med kollisionen blev halmvognen revet af traktoren.

Havarikommissionen havde ikke kendskab til øvrige vidner, som kunne bidrage med oplysninger om ulykken til undersøgelsen.

• ”Jernbaneloven” (BEK nr. 1091 af 11-08-2023) fremgik bl.a., at: ”infrastrukturforvalteren er ansvarlig for jernbanesikkerheden i niveauoverkørsler med de anlæg, der er nødvendige til sikring af vejtrafikken”.
  
  
• ”Færdselsloven” (LBK nr. 1312 af 26-11-2024) §5 fremgik bl.a. følgende: 

”Stk. 1. Trafikanter, der skal passere en jernbaneoverkørsel, skal udvise særlig forsigtighed. Færdsel over jernbaneoverkørsel må ikke finde sted, når det kan ses eller høres, at tog nærmer sig. Kørende skal afpasse hastigheden således, at standsning om nødvendigt kan ske før sporene. Når sporene passeres, skal dette ske uden ophold.

Stk. 2. Trafikanter ikke må passere en jernbaneoverkørsel, når pligt til standsning er tilkendegivet ved signalanlæg. 

Stk. 3. Standsning skal ske i betryggende afstand fra sporene og før signal eller bom.”

• ”Bekendtgørelse om vejafmærkning” (BEK nr. 1332 af 20-12-2017)
  
  
• ”Bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger i jernbaneoverkørsler, der er åbne for almindelig færdsel” (BEK nr. 115 af 31-01-2014), hvoraf følgende fremgår af §21: ”For så vidt angår eksisterende sikkerhedsforanstaltninger i jernbaneoverkørsler, herunder krav til sikkerhedsforanstaltningerne, kan disse fortsat eksistere på det grundlag, herunder retningslinjer mv. som de er etableret i henhold til.”
  
  
• ”Regler for sikring af jernbaneoverkørsler åbne for almindelig færdsel” (foreløbig udgave juni 1993 med ændringer pr. 07-10-1996), Vejdirektoratet (”Regelsættet”).
  
  
• Vejdirektoratets vejledning ”Sikring”(december 2005) ”Jernbaneoverkørsler åbne for almindelig færdsel”.

Heraf var der ikke krav til oversigtsforhold langs jernbanen for vejtrafikanter ved overkørsler sikret med advarselssignalanlæg eller bomme.

Toget bestod af ét Lint-togsæt 41 nr. AR 1019 med en længde på i alt 41,8 m og en egenvægt på ca. 67 t.

Der blev i forbindelse med undersøgelsen ikke fundet materieltekniske forhold, der gav anledning til nærmere undersøgelser.

Traktoren var af mærket New Holland og var sammenkoblet med en tom halmvogn. Traktorvogntogets samlede længde var 19,9 m og en samlet vægt på ca. 12 t, hvoraf vognen udgjorde de ca. fem t.

Ved bilinspektørens undersøgelse af traktorvogntoget blev der ikke fundet fejl eller mangler, som kunne antages at have været årsagen til uheldets opståen eller forløb.

Det var ligeledes bilinspektørens vurdering, at der havde været frit udsyn til overkørslens vejsignaler, samt at solens placering ikke havde haft indflydelse på hændelsesforløbet.

Det var ikke muligt for bilinspektøren at udrede traktorvogntogets hastighed forud for kollisionen.

Overkørsel 103 var beliggende på den fri bane mellem Henne og Outrup på Vestbanen, strækning 39, Varde-Nørre Nebel, i strækningens km 25,5. Den højeste tilladte hastighed på strækningen var 75 km/t. Strækningen var uden togkontrolanlæg.

I overkørslen krydsedes banen af den nærmest nord-syd-gående Over Fiddevej.

Overkørslen var udstyret med advarselssignalanlæg, der med klokkeringning og blinkende røde lys i hele advarselsforløbet blev styret af et relæbaseret anlæg. Der var i alt fem vejsignaler, to på den nordlige- og tre på den sydlige side af overkørslen.

Anlægget var konstrueret til at blive aktiveret af tog der nærmede sig overkørslen. Aktiveringen skete så tidligt, at overkørselssignalet mod tog, på betingelse af, at alle vejsignaler blinkede rødt, kunne vise ”Overkørslen sikret” inden toget passerede ”SR mærke 11.5- Automatisk sikret overkørsel følger”.

I henhold til SODB Anlægsbestemmelser for automatisk sikrede overkørsler skulle et advarselssignalanlægs lys- og klokkesignalet starte mindst 22 s før togets første aksel nåede overkørslen.

I køreretning fra Henne var ”SR mærke 11.5” placeret 420 m før overkørselssignal ”K1”, der var placeret i en afstand på 32 m til overkørslen.

Efter ulykken foretog Banedanmarks sikringspersonale, i overværelse af Havarikommissionen, test og funktionsafprøvning af overkørslen.

Vejsignalerne ”V3” og ”V5” var i forbindelse med ulykken blevet væltet og ødelagt, og kunne derfor ikke indgå i testen.

Overkørslen blev tændt manuelt og gennemgået, jf. Banedanmarks ”Uheldsformular for overkørselsanlæg”.

Ved afprøvningen blev bl.a. overkørselsanlæggets blinkrelæ, lampestrøm, retningsindstilling af lanterner samt funktion af tændesteder og slukkesløjfer kontrolleret og det blev konstateret, at klokken på vejsignal ”V1” virkede og visuelt konstateret, at de røde, blinkende lanterner i de resterende tre vejsignaler, kunne ses klart og tydeligt. 

Ved gennemgang af anlægget blev der ikke fundet forhold, der havde betydning for den grundlæggende sikkerhedsmæssige funktion af anlægget.

Af overkørslens tilhørende logbog fremgik det bl.a., at der:

• d. 25-03-2025 blev foretaget et stort eftersyn uden bemærkninger.
  
  
• d. 31-01-2025 blev udskiftet en defekt lampe i vejsignal ”V1”.
  
  
• d. 29-01-2025 blev foretaget et lille eftersyn uden bemærkninger.

Overkørsel 103 blev aktiveret i forbindelse med togfastlægning igennem Henne mod Outrup og tog 5121’s passage af tændstedet i km 24,853 (629 m før overkørsel 103).

Undersøgelsen har indikeret, at da kollisionen skete, havde overkørsel 103 været aktiveret i 38 s.

I forbindelse med besigtigelse af strækningen i togets køreretning, blev det konstateret, at der, grundet vegetation langs banens højre side, ikke var det fornødne udsyn fra overkørslens ”SR mærke 11.5” i km 25,030 til overkørslens overkørselssignal ”K1”, der var placeret til venstre for sporet 420 m længere fremme.

Figur 7. Foto taget ved km 25,030 set i togets køreretning – overkørslens overkørselssignal var ikke synligt grundet vegetation i banens højre side.

Ca. 25 m efter ”SR mærke 11.5” blev overkørselsignal ”K1” synligt, svarende til en køretid på ca. ét s, for et tog med en hastighed på 75 km/t.

Figur 8. Foto taget i km 25,055 set i togets køreretning – overkørslens overkørselssignal, der på fotoet viser ”Overkørslen ikke sikret”, var synligt.

I henhold til SR § 11 afsnit 1 fremgik, at såfremt signal ”Overkørslen sikret” ikke kunne iagttages ved passage af mærke 11.5., skulle bremsning indledes, henholdsvis farebremsning jf. bilag 1, så toget kunne bringes til standsning foran overkørslen. Nedbremsning kunne afbrydes, hvis signaler ved overkørslen efterfølgende viste ”Overkørslen sikret”.

Figur 9. Oversigtsfoto over uheldsstedet. Pile markerer henholdsvis togets og traktorens køreretninger. 

Overkørsel 103 var beliggende på Over Fiddevej ca. 15 m fra krydset Hennevej/Villavej. Fra traktorens køreretning fra Hennevej var der ca. 50 m øst for Over Fiddevej opsat færdselstavle ”A72 - Jernbaneoverkørsel uden bomme” med undertavle ”U6 - pil til højre” (mod Over Fiddevej).

Over Fiddesvejs kørebane omkring overkørslen var 4,5 m bred. Ca. syv m før overkørslen var der påmalet en 4,2 m lang stoplinje på tværs af vejen.

Der var opsat i alt fem vejsignaler, hvoraf tre var opsat mod krydset Hennevej/Villavej. (se Figur 2 og Bilag 1). De to vejsignaler, ”V3” og ”V5”, øst for Over Fiddevej blev ramt og ødelagt af halmvognen i forbindelse med kollisionen. ”V4” var rettet mod trafik, som nærmede sig fra øst ad Hennevej.

Figur 10. Oversigtsfoto af vejforløb og vejsignalers placering. Kilde: Google Maps August 2024.

Da det lange traktorvogntog skulle foretage et 90 graders højredrej, var der flere forhold, som traktorføreren skulle udføre og kontrollere. Det var et samspil mellem køretøjets og vejbanernes fysiske begrænsninger samt traktorførerens udsyn og beslutninger.

Det lange traktorvogntog drejede ikke som en personbil. Der var risiko for at halmvognen ville “skære hjørnet”, hvis traktorføreren ikke var opmærksom på dette.

Traktorføreren skulle, for at kunne foretage et skarpt drej til højre, først placere traktorvogntoget i venstre side af Hennevej, for at kunne skabe plads til halmvognens bagende.

I den forbindelse ville traktorføreren være nødsaget til at kontrollere først, at Villavej/Hennevej var fri for modkørende eller overhalende trafikanter, og siden, at Over Fiddevej også var fri.

I forbindelse med iagttagelse af evt. øvrig trafik og selve udførelse af svinget var det, udover at skulle have en bred drejebane ind på Over Fiddevej, også nødvendigt at udføre konstant kontrol via traktorens spejle, og evt. ved at dreje kroppen og hovedet, for at rette synet bagud, af om halmvognen fulgte korrekt rundt om hjørnet.

Traktorføreren skulle overvåge/kontrollere flere visuelle punkter i traktorens spejle og ved hoveddrej i løbet af få s, hvorefter vogntoget kunne rettes op.

De infrastrukturmæssige forhold på stedet, med smalle veje og kun ca. 15 m fra krydset Villavej/Hennevej/Over Fiddevej til nærmeste skinne i overkørslen, førte til, at traktoren efter opretning af det ca. 20 m lange vogntog, allerede befandt sig i selve overkørslen, og derfor havde passeret vejsignalerne ”V3”, ”V4” og ”V5”.

Det var ikke sandsynligt, at overkørslens klokker kunne høres i førerhuset på traktoren.

Artiklen ”Normal Blindness: When we look but fail to see” beskriver nogle af de begrænsninger, som den menneskelige faktor udgør og som traktorføreren derfor sandsynligvis var underlagt.

Ifølge artiklen skyldes tilfælde af manglende registrering af generelle advarselssignaler ofte ikke synsproblemer, men begrænsninger i den menneskelige opmærksomhed og informationsbearbejdning. Artiklen argumenterer for, at det visuelle system kun kan behandle en begrænset mængde information ad gangen, selv når relevante objekter er tydeligt synlige.

Når en person er stærkt optaget af en krævende opgave, vil opmærksomheden blive styret mod de elementer, der vurderes som mest relevante for opgavens gennemførelse. Denne proces betegnes som ”attentional guidance” og fungerer normalt effektivt ved at prioritere vigtig information. Samtidig kan dette medføre, at andre potentielt kritiske signaler ikke får tilstrækkelig opmærksomhed til at blive bevidst registreret.

Artiklen fremhæver, at synlige objekter konkurrerer om begrænsede kognitive ressourcer. Selv information, der befinder sig inden for det funktionelle synsfelt, bliver ikke nødvendigvis fuldt bearbejdet. Det er derfor muligt at se i retning af et advarselssignal uden at opfatte det bevidst.

Forfatterne beskriver dette som et ”looked but failed to see-fænomen”, hvor en person kigger mod et objekt, men ikke registrerer dets betydning eller tilstedeværelse. Fejlen opstår ikke nødvendigvis, fordi signalet er svært at se, men fordi opmærksomheden er bundet til en anden aktivitet.

Forventninger spiller også en central rolle. Mennesker er mere tilbøjelige til at registrere begivenheder og objekter, som passer til deres aktuelle mål og forventninger. Information, der ikke stemmer overens med det aktuelle opmærksomhedsfokus, har større risiko for at blive overset, selv når den er synlig.

Når mennesker skal reagere på et signal eller en fare, er reaktionstiden på ca. 1,5 s. Det er den normale tid, man skal bruge til dels at opdage, forstå, beslutte og udføre en handling.